黄帝内经临证发微
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寒湿之中人也,皮肤不收

《素问·调经论》对寒湿侵犯肌肤后的症状和机制,有明确的论述。原文曰:“寒湿之中人也,皮肤不收,肌肉坚紧,荣血泣,卫气去,故曰虚。虚者聂辟气不足,按之则气足以温之,故快然而不痛。”由于历代传本文字有出入,医家对“皮肤不收”认识有分歧,有五种不同的注释:

其一,清代姚止庵《素问经注节解》云:“王本皮肤不收。不收者,缓散也。下文云肌肉坚紧,寒湿中人,理宜坚紧。其云不收,误也。按《甲乙经》及《太素》俱无不字,是也,今删之。”丹波元简《素问识》云:“简按:寒主收敛,此云不收,则与肌肉紧紧相反,《甲乙》《太素》近是。”

其二,新校正云:“全元起云:不收,不仁也。”清代汪昂著《素问灵枢类纂约注》也同此说。

其三,明代吴崑《黄帝内经素问吴注》云:“不收者,肌肤虚浮,不收敛也。此由湿胜所致。”

其四,明代张介宾《类经》云:“皮肤不收而为纵缓,肌肉坚紧而为削瘦。”薛雪《医经原旨》、罗美《内经博义》同。

其五,清代高世栻《黄帝内经素问直解》云:“不收。汗出而不闭密也。”

归纳起来,皮肤不收作为症状,有皮肤收缩、麻木不仁、肌肤虚浮、皮肤纵缓、皮肤出汗五种不同解释。笔者结合临床实践经验,认为寒湿侵犯肌肤,导致气滞血瘀,肌肉因缺血产生无菌性炎症,引起肌肉僵硬肿胀,疼痛或酸痛,皮肤并不收缩。病久气虚阳亏,局部肢体出现肢冷汗多现象,这在肩周炎、颈肩痛、腰腿痛等病症中均可见到。《素问·调经论》原文很朴实地记载了风寒湿痹的常见症状。历代医家受寒主收引的思维定势影响,认为“不”字属衍文是错误的。皮肤不收就是皮肤不收缩,把“不收”理解为卫阳不能固表,作“皮肤出汗”,亦通。兹举一例予以佐证。

案例:

叶某,女,41岁。2005年7月25日初诊。

双肩、颈背疼痛半年,近1个月来自觉受冷后疼痛明显加重,双手有颤抖现象,后伸运动伴随疼痛,上肢发凉潮湿,易于出汗,胃纳可,二便调。脉细,苔白腻而薄。检查:颈2棘突压痛,斜方肌、三角肌、肱二头肌肌肉僵硬肿胀,压痛明显。患者颈肩痛系风寒湿邪侵入肌肤,致气滞血瘀,兼有气血不足,合为风湿痹证。治以祛风散寒化湿、补气活血通络,兼以敛汗。

处方:

独活 10g,桑枝 15g,苡仁 15g,姜黄 10g,秦艽 10g,防风 10g,乌梢蛇10g,丹参 10g,白芍 30g,当归 10g,延胡索 10g,炙甘草 10g,炙黄芪 15g,白术15g,党参 10g,枸杞 10g,麻黄根 15g,糯稻根 30g。

上药14剂颈背疼痛好转,出汗明显减少,皮肤转温,双肩已不疼痛。继服7剂而病愈。

(包来发)