3.医患关系现状及医疗损害鉴定发展趋势
午方宇1，陈燕嫦1，李明2，黄京璐3，高迪3，唐双柏1，刘水平1，罗斌1
（1.中山大学中山医学院法医学系，广东广州510080；2.广州市第一人民医院，广东广州510000；3.深圳市龙华新区中心医院医务科，广东深圳518110）
摘要：目前国内医患关系高度紧张，全国各地相继出现多起杀医、伤医等事件。究其原因可能与国家未形成健全的体制及法律法规等有关，另外，医患双方纠纷处理的不当可能造成情况的严重性，导致暴力事件的发生。医疗损害司法鉴定作为第三方权威鉴定，在处理医疗纠纷案件中起到重要作用，是改善目前恶劣医疗环境的主体途径。
关键词：医患关系；司法鉴定；医疗损害；侵权责任法
作者简介：午方宇（1992—），男，中山大学中山医学院法医学系，硕士研究生，主要从事医疗损害及心源性猝死病理学研究。
通信作者：罗斌（1962—），男，副教授，主任法医师，硕士研究生导师，主要从事医疗损害鉴定、心源性猝死、过敏性休克的病理学研究；E－mail：luobin＠mail.sysu.edu.cn。
近年来，随着经济实力快速增长，人们法律维权意识逐渐提高，从而对医疗技术及服务水平提出更高要求。倘若医疗机构处置不当，极易造成医疗损害纠纷的发生。当前申请医疗损害鉴定的案件数量呈直线上升趋势。根据国家卫生计生委和最高人民法院的统计，在2010～2014年间，全国各级人民法院受理并委托相关机构进行医疗损害鉴定的案件分别为16 959件、17 277件、18 002件、18 870件和19 944件［1］。医疗损害鉴定已成为社会关注的热点。
然而，目前我国医疗损害司法鉴定仍处在摸索阶段，鉴定过程中各类问题凸显，医患双方常因选择医学会还是司法鉴定机构来鉴定而僵持不下，诉讼陷入重复鉴定的“泥潭”。众多学者都在积极探讨解决问题的方法。通过分析当前医疗损害鉴定的现状，建立一套完善且符合中国国情的医疗损害鉴定制度是十分必要的。希冀医疗机构及医务人员知法、守法，汲取经验教训，维护自身合法权益。
1 目前医患关系现状
医患关系是医务人员与患者在医疗过程中产生的特定的人际关系，是人际关系在医疗情境当中的一种具体形式。当今社会，医患关系空前紧张，医生接诊怕患者找麻烦，患者就医更怕医生不负责任。双方的彼此猜疑使得目前医患矛盾突出，医患关系极度恶化已成为全社会的最热点、最焦点问题！
相关数据显示，全国有73.33%的医院都曾发生过患者及其家属使用暴力殴打、威胁、辱骂医护人员的现象；59.63%的医院发生过因患者对治疗结果不满意，扰乱医院正常诊治秩序，威胁医务人员人身安全的事件；76.67%的医院发生过患者及其家属在诊疗结束后拒绝出院，且不交纳住院费用的情况；61.48%的医院发生过患者去世后，患者家属在医院内摆设花圈、烧纸和设置灵堂的不和谐事件［2］。中国医院协会医疗法制专业委员会通过问卷调查，发现中国医院场所暴力伤医事件逐年递增，每年每所医院发生的平均数从2008年的20.6次上升到2012年的27.3次。杀医、伤医、辱医事件的接连频繁发生，再度让舆论聚焦日益紧张的医患关系。2014年两会期间，全国政协医卫界90位委员联名向大会递交“紧急提案”，建议将医疗机构列为公共场所进行安保，防止悲剧的重演。
2 医患关系紧张的成因
2.1 患方的原因
患方对医疗结果的期望值过高。没有认识到医疗行为的本身就是一个高风险的行为，更没有考虑自身所患疾病是否存在严重性以及病情的变化、发展等因素，只要一有不良或意外的后果出现，就不分青红皂白地认为医院应负所有的责任。患方依法维权的法律意识不高，不通过协商和解、行政调解、司法诉讼等合法的途径来解决争议。
2.2 医方的原因
部分医院存在管理上的缺失：片面追求经济效益，内部管理混乱，医疗服务质量差；不顾自身的能力及条件，盲目开展大型、复杂手术；三级查房流于形式；危重患者交接班制度不落实。部分医师未能恪守职业道德：态度不好、病情观察不仔细；责任心不强、诊断治疗不及时；不够耐心履行告知义务、与患者沟通不足；滥开不必要的贵重药品；延误抢救时机、造成严重后果。
2.3 社会的原因
职业医闹教唆患者以到医院闹事的方式索赔，自己也乘机从中牟取一定的经济利益。作为医疗行业的行政主管机构，卫生行政部门面对近年来愈演愈烈的医闹，却一直未能拿出行之有效的对策。医师、医院等行业协会未能依法维权。面对近年来医闹对医师、医院合法利益的侵犯，各级医师、医院等行业协会，大多停留在对这些事件的感叹上，真正能够站出来维权的很少。
2.4 法律的原因
在我国现有的法律体系中，虽然有明确的处理医闹的规定，如《医疗事故处理条例》第五十九条规定：“以医疗事故为由，寻衅滋事、抢夺病历资料，扰乱医疗机构正常医疗秩序和医疗事故技术鉴定工作，依照《刑法》关于扰乱社会秩序罪的规定，依法追究刑事责任；尚不够刑事处罚的，依法给予治安管理处罚。”2015年11月起施行的《刑法修正案》将刑法第二百九十条第一款修改为：“聚众扰乱社会秩序，情节严重，致使工作、生产、营业和教学、科研、医疗无法进行，造成严重损失的，对首要分子，处三年以上七年以下有期徒刑；对其他积极参加的，处三年以下有期徒刑、拘役、管制或者剥夺政治权利”。但在实践中，执法机关囿于医疗损害事件的复杂性和专业性，一时无法做出是非判断；又追求片面的和谐压制矛盾，对哭哭啼啼的家属萌生怜悯之心，不能果断出手打击“医闹”行为。执法机关的消极执法，客观上为“医闹”的滋生提供了环境。在此情形下，医院为顾全大局，减少不良影响，迫于压力难以坚持正当的途径解决医患纠纷，只有委曲求全接受患方的赔偿要求。当医院有了这根软肋后，仿效这一做法的“医闹”便产生且屡禁不止。
2.5 医疗鉴定的原因
目前医患纠纷的解决主要通过三条途径，即医患双方协商解决、人民调解委员会进行调解、人民法院判决。然而不管采取哪一种途径，如果没有一份权威、科学、客观、公正的医疗损害鉴定文书，医患双方的协商永远是吵吵闹闹、无休止的。如果三条解决途径都不畅通，医患双方将继续回到剑拔弩张的态势，矛盾进一步升级，医患关系将进一步恶化。更严重的是，再次发生医疗纠纷时，患者方将不再通过合法途径解决，将直接诉诸暴力解决。《侵权责任法》施行之前，医疗争议的鉴定主要包括医疗事故技术鉴定和医疗过错司法鉴定。医疗事故技术鉴定是2002年国务院颁布的《医疗事故处理条例》赋予医学会的一项职能，主要是为卫生行政部门处理医疗事故争议而设，行政服务的色彩明显。医疗过错司法鉴定是为适应法院判决需要而生，满足了法官审判的需要，也满足了患者方诉讼、要求赔偿的需要，但由于司法鉴定机构是营利性机构，鉴定人员数量非常有限，专业局限，专科水平普遍不高，出现了住院医师鉴定主任医师，二级医院鉴定三级医院，非专科医生鉴定专科医生等诸多弊端。
3 医疗损害鉴定在处理医患关系紧张现状中的作用
医疗损害鉴定是指人民法院审理医疗损害赔偿纠纷案件中，为查明医疗机构及医务人员在为患者提供诊疗服务的活动中，是否存在医疗过错，该过错与患者损害结果之间是否存在因果关系，而通过统一对外委托鉴定程序，选择或指定专门性鉴定机构进行医疗损害鉴定。医疗损害鉴定具有权威性、专业性、公正性等特点，在处理医患纠纷案件中起到相当重要的作用。
3.1 权威性
医疗损害鉴定是随着《侵权责任法》的施行而产生的，是直接为医疗侵权诉讼和审判服务的。《侵权责任法》是由全国人大常委会制定，并由国家主席签发，效力仅低于宪法的法律，具有很强的权威性。故医疗损害鉴定相比于医疗事故鉴定更具有权威性。
3.2 专业性
医学是一门自然科学，也是一门实践性很强的学科，每一个具体的医疗行为不仅受到国家法律、法规宏观层面的规定，受到诊疗规范的规制，更受到专业知识和临床经验积累的限制。由于医学学科分工越来越精细，专科性也越来越强，一个医疗损害鉴定所需要的专家类别也越来越多，医疗损害鉴定专家库拥有足够数量不同专科的专家，这也是保证医疗损害鉴定客观、科学、公正的前提条件。
3.3 公正性
医疗损害鉴定在鉴定意见中抛弃了医疗事故技术鉴定要么构成事故、要么不构成事故两种截然相反结论的定性原则，而是把医方过错行为的参与度，或称为原因力大小，分为直接、主要、同等、次要、轻微、无因果关系6个等级，责任程度的量化进一步保证了医疗损害鉴定的客观、公正。
4 医疗损害鉴定过程中应注意的问题
4.1 医疗过程所涉及的整个环节的关注
在医疗损害鉴定中，应注意被告医院在实施医疗行为过程中应做的问诊是否询问；应做的检查是否实施；应做的会诊是否落实；应做的治疗是否到位；应做的转诊是否告知并实施。
4.2 对病历资料的关注
在医疗损害鉴定中，对病历提交完整性及真实性审查尤为重要。依照《侵权责任法》第五十八条规定：“患者有损害，因伪造、篡改或者销毁病历资料的，推定医疗机构有过错”，伪造病历不能作为鉴定依据，可以直接判决被告承担全部民事赔偿责任。
4.3 对知情告知的审查
在审查知情告知中，要注意知情告知的对象、方式和内容。《侵权责任法》第五十五条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的医疗机构应当承担赔偿责任”。
4.4 对预见、回避、转医义务的关注
结果预见义务是指医师应该预见到自己的医疗行为可能产生的后果，并注意采取切实可行的措施以避免损害的发生。预见义务在于预见发生结果的可能性。损害结果是否发生，本质上属于几率问题，可分为绝对不会发生、很少发生、经常发生、确实会发生。发生的几率越高，应注意的程度越大。结果回避义务指医师在预见到自己的医疗行为可能会产生不良后果时，应该设法避免不良结果的发生。一是舍弃危险行为，二是提高注意程度并采取必要的防范措施。尽到相应水准的注意义务，预见并采取了避免措施而发生损害后果的，不认定有过错。转医义务指医师对于本领域之外的患者或超出本人治疗能力的患者负有作出转医指示的说明义务。患者的疾病属于医师专门领域之外时；医师对患者的诊疗能力不充分或不具备时；对患者存在更适当的诊疗方法且该方法用于患者将比不转医发生非常明显的改善效果时，医师应履行转医义务。
4.5 医院资质和医生资质的了解
在医疗损害鉴定中，鉴定人应了解被告医院是否达到相应医院医疗水准的要求；医院有无相应医疗范围的资质；医生有无相应医疗规范规定的资质等。
4.6 关于并发症的过错认定
对医疗损害鉴定而言，并发症不是免责的理由，是否承担责任主要看是否尽到注意义务。并发症分为两种：一种是疾病发展过程中出现的与原发疾病相区别的其他继发损害；另一种是在疾病诊疗过程中，由于诊断、操作的原因而导致的不良后果。前一种是不可避免的，后一种是可以避免的。
5 医疗损害司法鉴定的发展趋势与改进方法
医疗损害责任纠纷司法鉴定大多直接关乎医患双方切实的利益，而其中涉及的往往是专业性极强的临床医学知识，尤其是患方在处于劣势的情况下，如何作出公平、公正的鉴定结果，树立中国司法鉴定的公信力，也是医疗损害责任纠纷司法鉴定面临的巨大难题。
针对当前由于多头鉴定、重新鉴定造成的诉讼成本、社会资源的大量耗费，应在全国范围内制定统一的鉴定标准，避免因标准多元化造成的鉴定意见出入较大的现象。我们应对重新或多头鉴定案件的经验是：提高本中心鉴定人的鉴定水平和质量，多参加学术交流会，与时俱进地接受新技术、新思维；切实做好合同评审，将有关注意事项写入条款，积极与委托单位及医患双方有效沟通。
通过提高鉴定人许可准入门槛，细化医疗纠纷的鉴定范围，分层分类，严格净化司法鉴定人队伍，同时建立司法鉴定机构纠错机制和自查制度，提高司法鉴定质量。对于从事相关专业医疗纠纷鉴定的司法鉴定人，必须专门申请该学科的鉴定业务范围，同时划定具体专业科系，并进行单独许可。司法鉴定人队伍在于求精良弃糟粕，在经过严格的纳入程序后，建设一支技术含量高、法律知识过硬的医疗损害责任纠纷司法鉴定人队伍也必将是中国司法鉴定中的一大特色，并以此提高司法鉴定的公信力、证明力。
从立法上构建医疗损害责任纠纷司法鉴定人自身权益保障制度，提高司法鉴定人的法律地位和社会地位，以确保鉴定意见公平、公正。新《刑事诉讼法》肯定了司法鉴定人在诉讼活动中的重要地位，但在保障司法鉴定人的个人权益方面有所欠缺。但随着法律法规不断完善对司法鉴定人的个人利益保障，中国医疗损害责任纠纷司法鉴定更突显人性化，有利于司法鉴定程序和诉讼审判程序更好地发展，发挥司法鉴定人在鉴定工作和诉讼工作中的重要作用，得出更公正、公平的鉴定意见和审判结论。
参考文献
［1］徐徽，马占军.广东省1999～2014年医疗纠纷诉讼裁判文书分析［J］.中国医药导报，2015，12（35）：144－147.
［2］倪辕.医患纠纷的现状分析及对策［J］.辽宁中医药大学学报，2011，13（5）：207－208.