第五节 体外循环系统监测
【动脉灌注流量监测】
在体外循环机上显示, 以每分钟灌注容量(L/min)表示。
灌注流量除以患者体表面积[ml/(min·m2)]或体重[ml/(min·kg)]。
见于发绀型先天性心脏病如法洛四联症、 肺动脉闭锁等, 侧支循环分流量可高达灌注量的20%～30%, 严重影响全身的血流量, 因此CPB 中应测量心内回血量, 并据此调整总灌注流量。
合并动脉导管未闭患者术前漏诊或CPB 前未予处理, 使CPB 中部分灌注量通过未闭导管分流至肺内, 导致肺组织损伤, 心内回血量异常增多和减少全身灌注。
升主动脉钳夹不全时, 一方面手术野不清楚, 增加失血和血液的破坏, 另一方面大量血分流到左心室, 总灌注量下降。
CPB 中超滤血液来自动脉泵,根据需要分流量150～400ml/min 不等, 而且这种分流量随动脉灌注流量, 压力而改变, 因此超滤时应根据具体情况增加总灌注量。
含血停跳液需从动脉灌注中分流部分血液与晶体灌注液混合, 分流血量随配制比例不同而异, 有时需采用持续灌注, 因此影响灌注流量。
1.平均动脉压偏低。
2.中心静脉压偏低, 但如合并引流不畅则可不低或升高。
3.酸中毒, 主要为代谢性酸中毒, pH 值下降, BE 负值增大。
4.排尿量<1ml/(kg·h)。
5.体温变化缓慢 CPB 中降温及升温均缓慢。
6.混合静脉血氧分压低于30mmHg, 饱和度低于60%。
【泵压力监测】
动脉泵排出血液, 经过微栓滤器, 由动脉管路注入体内, 在微栓滤器处由三通连一管道接测压装置, 显示的压力即为动脉泵压力。
正常情况下泵压力100 ～250mmHg 左右, 最高不应超过300mmHg。
(1)动脉插管或接头过细。
(2)动脉插管位置异常, 如插入动脉夹层, 插入过深进入一侧颈动脉或左锁骨下动脉。
(3)动脉管道或插管扭曲。
(4)抗凝不足, ACT 时间缩短, 发生凝血反应, 使动脉微栓滤器内或动脉管道内以及动脉插管内发生凝血或部分阻塞使阻力增加。
(5)机体周围血管收缩, 阻力增加。
【氧合器性能监测】
1.变温器有无渗漏 现在氧合器都是氧合、 变温、 贮血为一体结构, 使用前应将氧合器入水口与水源相连, 通入水后检查有无水外渗现象, 如有则禁止使用。
2.气体交换性能 动脉血氧分压应在150～250mmHg, 至少不低于100mmHg, 动脉血氧饱和度不低于95%; 动脉血CO2 分压应能维持在35～45mmHg 之间。
3.游离血红蛋白浓度 在无大量心内回血情况下, 体外循环每延长1 小时, 游离血红蛋白增加不应超过30mg/100ml。
4.膜式氧合器血浆渗漏 转流6 小时内,应保持良好氧合性能, 无血浆渗出现象。
5.变温效果 即热交换器热交换系数为0.4/(2.5L·min)以上。
6.用环氧乙烷消毒法, 消毒2 周后其环氧乙烷残留量不应大于10ppm。
【心停跳液方面监测】
有升主动脉顺行灌注或冠状静脉窦逆行灌注。
单纯晶体停跳液或含血停跳液, 含血停跳液其血液与液体比例为1 ∶(1～4)。 停跳液温度有常温及低温。
每次灌注量15～20ml/kg 不等, 一般每隔20～30 分钟灌注一次, 手术全程总共灌注量应记录。
根据所用设备及灌注部位而不同, 一般灌注压力控制在根部70 ～90mmHg。
【外循环中气栓的监测】
(1)高的气/血比例;
(2)静脉进气;
(3)过度心内或手术野中血的吸引;
(4)回流室内血平面过低;
(5)变温器内水温与血温差过大(>10℃);
(6)药物注射到CPB 管路中;
(7)机械振动CPB 管路;
(8)左心吸引管装反;
(9)灌注心停跳液时进气;
(10)外科操作引起;
(11)祛泡不全;
(12)膜肺中膜有破损;
(13)离心泵静脉端引流不畅;
(14)泵管积压过紧;
(15)气体压力过高通过微孔膜肺;
(16)冷库血加入CPB 系统并急速加温;
(17)心腔内未排尽气体心跳恢复;
(18)动脉泵管破裂;
(19)未注意动脉泵持续转动使氧合器内血排空;
CPB 系统管路气栓将超声监测仪固定于CPB 循环管路上, 如有气栓随血流经过即可发现。
大脑中动脉内气栓 将多普勒探头放于患者左颈动脉处, 亦可监测到血流中气栓以及气栓数目。
观察心腔内气泡位置及数量。