第六十六章　耳鼻咽喉头颈外科手术麻醉

耳鼻咽喉科学逐步发展为现代的耳鼻咽喉头颈外科学，其所包含的三级学科有耳科学、鼻科学、咽科学、喉科学、气管食管科学、颈科学以及颅底外科学。与外科的发展相适应，耳鼻咽喉头颈外科手术的麻醉也成为临床麻醉中一个越来越受重视的亚专业，其中最常涉及的困难气道管理技术也随着外科和麻醉的发展不断进步，并成为临床麻醉的关注热点。本章将按照现代耳鼻咽喉头颈外科学的三级学科分类介绍这一学科常见疾病手术治疗的麻醉要点。

第一节　耳鼻咽喉头颈外科手术麻醉的特点

1.复杂的气道管理问题

①耳鼻咽喉头颈外科的患者常常因疾病本身累及气道或术前的头颈部放射治疗而成为困难气道（包括困难通气和困难插管）患者。术前要根据病史、症状、体征和影像学检查进行气道评估和耳鼻喉科医师共同讨论建立气道的方式方法。对一般患者，通常采用快诱导方式建立气道；而对困难气道患者，可采用清醒插管或清醒气管切开的方式来建立气道；②可弯曲喉罩适用于大多数耳科和鼻科手术，其安全性和有效性都已得到证实。在一些咽喉部手术如扁桃体腺样体手术中可弯曲喉罩也是适用的，但是需要麻醉科医师和外科医师都有相应经验及密切配合。在某些特殊的喉部手术如：喉支架手术和喉KTP激光手术中，还可以通过喉罩置入纤维喉镜进行喉部观察或手术操作；③在一些咽喉部手术中，因气管导管可能影响外科操作常常需要插入较细的气管导管或者采用“无插管”技术。“无插管”技术可以通过间断通气方式（即间断拔出气管导管然后再插入）、声门上或声门下喷射通气以及保留自主呼吸等方法来实现；④耳鼻咽喉头颈外科手术常常因手术操作导致气道水肿、出血等改变，加重原来的气道困难或使原来没有困难的气道成为困难气道，也可能因填塞止血材料或包扎敷料而加重气道梗阻或导致术后难以再建立气道。某些病变或手术因累及脑神经也可能导致术后呼吸困难，因此拔管前需要仔细评估拔管风险，谨慎实施拔管操作。对一般患者，推荐在患者完全清醒、肌张力完全恢复、咽喉部反射恢复的条件下拔管；对困难拔管的患者可以视情况采用交换导管拔管、延迟拔管或行气管切开术。

2.大量精细的手术需要“无血”的手术野

在耳显微手术、鼻内镜手术、颈淋巴结清扫术、咽旁肿块切除术等手术中，需要减少渗血以提供清晰的术野。抬高头部以降低静脉压和实施适度的控制性低血压都是有效的措施。通常采用较深的静-吸复合平衡麻醉、持续泵注瑞芬太尼等措施就可以达到使术野清晰的目标，少数情况下可能需要复合使用小剂量血管活性药物来控制血压。有时外科医师会在局部使用肾上腺素等缩血管药物来减少渗血，麻醉科医师应注意这些药物吸收入血可能对循环造成的影响。

3.迷走反射

在支撑喉镜手术、鼻内镜手术中，因手术部位的迷走神经非常丰富容易发生迷走反射。在颈淋巴结清扫术中，颈动脉窦压力感受器受到手术牵拉的机械刺激也容易发生压力-迷走反射。在颅底手术中，手术操作直接刺激迷走神经可引起心动过缓、低血压、心律不齐甚至短暂心搏骤停，因此术中应密切监测心率变化，必要时立即暂停手术操作并作对症处理。

4.需要警惕气道燃烧的风险

在气道激光手术、气管切开术以及其他咽喉部手术中，只要存在火源（电刀、电凝等）、易燃物（气管导管、敷料等）和助燃剂（氧气、氧化亚氮），都有发生气道燃烧的风险。外科医师、麻醉科医师和手术室护士都需要接受预防和处理气道燃烧的相关培训，提高警惕并共同采取防范措施。

5.需要重视麻醉苏醒期管理

除了需要警惕上述“困难拔管”问题以外，苏醒期的呛咳、躁动和血流动力学波动会影响某些特殊手术的效果，如呛咳可能造成内耳压力的剧烈变化从而导致植入物移位或其他耳内重建结构的改变；呛咳、躁动和血压波动可能导致颅底手术后出血或张力性气颅，完善的术后镇痛有利于平稳苏醒，静脉注射利多卡因和咽喉部表面麻醉都有助于减少苏醒期呛咳。耳科手术、扁桃体手术等耳鼻喉科手术都是术后恶心呕吐发生率较高的手术，采取各种措施积极预防术后恶心呕吐也有助于平稳苏醒。此外，合适的体位、保温等措施都可以提高患者的舒适度，减少苏醒期躁动的发生。

6.术中神经电生理监测问题

耳科手术和腮腺手术容易损伤面神经，甲状腺手术容易损伤喉返神经，术中常常需要进行神经肌电图监测来识别和定位神经的走行；颅底手术中也需要保护神经系统功能，常在术中使用各种神经电生理监测，如神经肌电图、运动诱发电位、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位等。使用神经肌电图监测时要限制神经肌肉阻滞剂的使用。运动诱发电位和体感诱发电位监测受到吸入麻醉药物和神经肌肉阻滞剂的影响，需要控制吸入麻醉药的浓度在一定范围或者使用全凭静脉麻醉并限制神经肌肉阻滞剂的使用。脑干听觉诱发电位一般不受全身麻醉药物和神经肌肉阻滞剂的影响。

第二节　常见耳鼻咽喉头颈外科手术的麻醉

一、耳科手术的麻醉

（一）耳科手术的特点

耳的结构极其复杂精细，不仅涉及听觉传导、平衡维持等重要的生理功能，还包括诸如颈内动脉、面神经、乙状窦、颅底等重要的解剖毗邻。耳科手术包括外耳、中耳、乳突及内耳手术。复杂的外耳手术包括一些先天性畸形的修复，如小耳畸形、外耳道闭锁等，主要以小儿患者为主。中耳、乳突和内耳手术可涉及各个年龄段，常见手术类型包括鼓膜修补术、鼓室成形术、镫骨手术、听骨链重建术、乳突根治术以及人工电子耳蜗植入术等。除了一些简单的耳科手术如鼓室腔内注药等可以在局部麻醉下实施以外，大多数需要在显微镜下实施的精密复杂手术都要求全身麻醉，术中需要提供“无血”清晰的手术视野，确保患者无体动，并且要求面神经监测不受麻醉药物的影响，还要求苏醒过程平稳、避免正压通气可能对内耳压力的过度干扰。

（二）麻醉前评估和准备

耳科手术患者一般全身情况较好，小儿需要注意是否合并上呼吸道感染以及牙齿是否有松动或缺如，小耳畸形可能是Goldenhar综合征等全身性疾病的局部表现，常伴有困难气道，需进行气道评估。成人患者需询问是否合并有心、脑、肾等疾病。由于患者听力下降，术前沟通可能需要书面交流。

（三）麻醉管理

1.体位 耳显微手术一般将头部抬高10°～15°以增加静脉回流、减少出血。诱导后安放手术体位时需将患者头部转向健侧，应注意避免头部过度扭转，特别是老年和颈椎病患者，这时可配合侧倾手术台以减少头部旋转的角度。使用加强型气管导管（reinforced tracheal tube）有助于防止气管导管扭曲造成的气道不畅。专门为耳鼻喉科手术设计的可弯曲喉罩（flexible LMA）以及新型带有胃引流管的双管喉罩可替代绝大部分气管插管。当头位摆放完毕后，应确认气管导管或喉罩位置良好，然后用宽胶带固定头位。术中麻醉科医师应避免触碰手术台，无创血压袖带应放置于外科医师的对侧，一切操作应考虑避免干扰外科医师在显微镜下的精细操作。

2.氧化亚氮（N2O）与中耳压力 中耳是一个封闭的充气空腔，依靠咽鼓管的间歇性开放来平衡内外压力。吸入高浓度N2O可导致中耳腔压力增高，停用N2O后又可产生中耳腔负压。在一个密闭的中耳鼓室，腔内压力在N2O吸入后30分钟左右达到最高，停用45分钟后恢复到麻醉前水平；但在放入鼓膜移植片前，鼓室是开放的，此时鼓室内压等于大气压，使用N2O麻醉并无大碍，但是必须在放置鼓膜移植片前15～30分钟停止吸入。中耳腔的压力波动除增加术后恶心呕吐外，还可引起鼓膜移植片的移位、鼓膜破裂、镫骨断裂等从而影响手术效果。鉴于N2O对于中耳压力的改变可能影响手术效果，耳科手术可使用空-氧混合气而避免使用N2O，即使使用浓度亦不应超过50%。目前已有多种可供选择的麻醉药物，多数医师认为在耳科手术中应该弃用N2O。

3.控制性低血压（deliberate hypotension，DH）大多数耳科手术在显微镜下进行，即使小量出血亦可造成术野模糊，增加手术困难。抬高头部以降低静脉压、采用较深的静吸复合平衡麻醉、持续泵注瑞芬太尼等措施通常可以达到使术野清晰的目标，但有时仍需要使用降压药物。对于ASAⅠ～Ⅱ级的患者，维持平均动脉压在60～70mmHg或者收缩压不高于术前的舒张压水平以及维持心率在60次/min左右，通常可以提供满意的术野清晰度。对合并心、脑、肾等重要脏器疾病以及合并妊娠的患者应避免实施控制性降压。有时术者会使用混合肾上腺素的局部麻醉药进行创面止血，麻醉科医师应注意肾上腺素对血流动力学的影响。

4.面神经监测 为避免医源性面神经损伤，耳科手术常需实施术中面神经监测，其原理是给予面神经一定强度的电刺激，经过神经肌肉接头的兴奋传递引起面部肌肉的复合动作电位和机械收缩，以此来判断面神经的走行和完整性，因此面神经监测依赖于神经肌肉接头功能的完好。一般情况下，诱导时使用插管剂量的短效或中效神经肌肉阻滞剂不会影响暴露面神经以后的监测，但监测期间不应再追加神经肌肉阻滞剂，可使用较深的吸入麻醉和瑞芬太尼来维持麻醉深度以避免体动。近年来有研究认为部分神经肌肉阻滞是较好的选择，也就是把神经-肌肉阻滞程度控制在一定的水平（保持在完全肌松程度的50%），既可满足面神经监测的需要，又能保证充分制动。

（四）苏醒期管理

为避免术中植入物移位或其他耳内重建结构的改变，耳科患者在苏醒期应避免呛咳，同时尽可能避免拔管后面罩正压通气。术毕头部包扎时需有足够的麻醉深度以避免呛咳，也可待拔管以后再行包扎。使用喉罩有利于平稳地苏醒。

耳科手术后恶心呕吐的发生率较高。由于恶心呕吐可能破坏中耳精细的重建结构，因此需要从麻醉实施的各个环节加以预防。实施全凭静脉麻醉，避免使用N2O，使用NSAIDs以减少阿片类药物用量，以及预防性使用止吐药等，以上措施均被认为可以减少术后恶心呕吐的发生率以及降低其严重程度。药物预防包括地塞米松、5-HT3受体阻滞剂和氟哌利多，可以根据患者是否存在恶心呕吐的高危因素来选择其中一种或多种联合使用。

良好的术后镇痛有利于平稳苏醒，常规使用NSAIDs药物可以减少阿片类药物的需求。一般耳科手术后疼痛并不剧烈，但是小耳畸形患者取肋骨行耳廓成形术时疼痛较剧烈，术中行肋间神经阻滞有利于镇痛管理，术后也需采取有效的镇痛措施，建议使用PCA镇痛。

二、鼻科手术的麻醉

（一）鼻科手术的特点

鼻科手术可按解剖区域划分为外鼻手术、鼻腔手术、鼻窦手术以及涉及相邻骨质的鼻眶和鼻颅底手术。随着光学和立体定向技术的进步，鼻内镜手术已成为当代治疗多种鼻腔、鼻窦疾病的最佳手术方式，慢性鼻窦炎、鼻息肉、鼻中隔偏曲、肥厚性鼻炎、鼻出血、后鼻孔闭锁以及各种肿瘤均已成为鼻内镜手术的适应证。这一技术还逐渐延伸到眶尖、眶内和颅底某些疾病的手术治疗。除了少数简单短小的手术可以在局部麻醉下完成，大多数鼻内镜手术都需要全身麻醉。麻醉目标包括：术野清晰、患者绝对制动、呼吸循环稳定以及苏醒平稳。

（二）麻醉前评估和准备

鼻科患者的治疗用药中可能包含有收缩鼻黏膜血管的药物如去甲肾上腺素、肾上腺素等，术前评估时需注意其对患者潜在心血管疾病的影响。

鼻息肉、支气管哮喘和对阿司匹林过敏被称之为“Samter三联症”（Samter's triad），又称“阿司匹林哮喘”，可见于以鼻息肉就诊的患者。可疑患者应避免在围手术期使用NSAIDs类药物。

鼻科患者可能因鼻息肉、鼻中隔偏曲或鼻黏膜水肿而存在一定程度的鼻腔阻塞，可能造成面罩通气困难，诱导时需准备口咽通气道。有些以通气受阻就诊的患者可能是未确诊的睡眠呼吸暂停综合征患者，需考虑通气困难和插管困难的可能性。鼻出血患者如果已行鼻腔填塞，可能也存在面罩通气困难，此外要考虑血液吞入胃内可能发生反流误吸，要作为饱胃患者处理。鼻咽癌出血的患者还要考虑放疗导致的张口受限、颈部活动受限等因素，需作为困难气道患者处理。

再次手术的患者需要评估前次手术的范围以及颈椎和颅底的损伤，若保护性骨性屏障已被切除，需防止经鼻或经口置入的通气装置进入颅内，造成严重并发症。

鼻科手术结束后常常需要填塞鼻腔，术前应对患者（尤其是小儿）进行宣教，告知术后需要用口呼吸，必要时进行呼吸训练。

（三）麻醉管理

大多数鼻科手术可以应用可弯曲喉罩来管理气道，相对于气管插管来说，喉罩的优势在于对气道刺激小、能更好地保护气道免受血液污染、更容易控制血压保证术野清晰以及苏醒期更加平稳，但应用的前提是麻醉科医师具有丰富的喉罩使用经验，确保喉罩位置良好。如果麻醉科医师缺乏相关经验或者是预计出血较多、手术时间较长的肿瘤手术，气管插管依然是保护气道安全的最佳选择。经评估可能存在面罩通气困难的患者诱导时使用口咽通气道可能改善通气，如果同时还有张口受限等插管困难的危险因素，则需要详尽的气道管理方案，管芯类和软镜是应对张口受限的插管工具，但需要熟练的操作经验，同时应有备选方案，并应做好紧急环甲膜穿刺或气管切开的准备。有人认为在声门上方、气管导管周围用湿纱条衬垫有助于防止血液流入气管和食管，如果采用则必须标记和核对，确保在拔管前完全取出衬垫的纱条。

由于鼻部血供丰富，如何减少术中出血和保持清晰的内镜视野是麻醉实施过程中应关注的问题。采用较深的吸入或静脉麻醉、瑞芬太尼持续输注以及必要时使用β受体阻断药可以有效控制血压和心率，提供清晰的术野；使用可弯曲喉罩替代气管插管也有助于控制血压。将头部抬高15°以降低静脉压以及局部使用肾上腺素也是减少出血的措施，应注意缩血管药物对循环的影响。鼻科手术有时出血较多，需注意评估和补充血容量；鼻出血的患者术前失血量有时难以评估，必要时需借助于实验室检查。鼻部迷走神经丰富，应注意外科操作刺激迷走神经引起的心率和血压变化。

鼻科手术过程中应注意眼部的保护，避免受压或血液污染。由于突然的体动可能导致手术误伤视神经、大血管、颅底等重要结构，宜使用非去极化肌松药以确保制动。

（四）苏醒期管理

因鼻科手术后常常需要鼻腔填塞止血，加之可能存在较多血性分泌物，因此不推荐深麻醉拔管，而是建议在患者完全清醒、肌张力恢复、咽喉部反射恢复后拔除，要保证患者气道通畅以避免拔管后面罩加压通气影响鼻部手术效果，同时保证患者咽喉部反射恢复能排出血液和分泌物。

麻醉苏醒要力求平稳，避免呛咳、体动、恶心等以减少创面出血、脑脊液漏等并发症。包括鼻腔局部麻醉和NSAIDs类药物在内的多模式镇痛有助于减轻术后疼痛、减少恶心呕吐，实现苏醒平稳的目标。气管内表面麻醉和静脉注射利多卡因也有利于预防拔管时的呛咳。使用喉罩麻醉时，手术结束后将成人患者放置于半卧位，待患者完全清醒、能主动张口时拔除喉罩，患者可自行吐出口腔内的血液和分泌物；小儿患者可放置头低侧卧位，待拔出喉罩时将口腔分泌物一并带出。

三、咽科手术的麻醉

咽部位于颈椎前方，是呼吸道和消化道上端的共同通道，上界是颅骨基底，下界是第6颈椎下缘平面。以软腭游离缘和会厌上缘为界，咽部自上而下依次分为鼻咽、口咽和喉咽三部分。常见的咽部手术有扁桃体切除术、腺样体切除术、腭垂腭咽成形术（uvulopalatopharygoplasty，UPPP）、咽部脓肿切开引流术、鼻咽纤维血管瘤切除术以及鼻咽癌手术等。从解剖上而言，喉咽部的乳头状瘤、血管瘤和喉咽癌等肿瘤属于咽部病变，与喉血管瘤、喉癌等喉部病变有所不同，但是从麻醉处理而言两者基本相同。

（一）扁桃体/腺样体切除术的麻醉

1.病情特点

扁桃体/腺样体切除术主要在小儿患者施行，成人患者较少。扁桃体切除术的适应证包括：慢性扁桃体炎反复急性发作，扁桃体极度肥大影响呼吸、吞咽和发声功能，扁桃体炎合并肾炎、风湿病、关节炎等并发症，扁桃体周围脓肿。腺样体切除术的适应证包括：腺样体过度肥大造成明显的阻塞性通气功能障碍，腺样体堵塞咽鼓管继发中耳炎。部分扁桃体或腺样体肥大的患者伴有阻塞性睡眠呼吸暂停（obstructive sleep apnea，OSA）。

2.麻醉前评估和准备

术前应关注患儿是否合并上呼吸道感染、有无哮喘或其他过敏史、是否有松动牙以及是否有术前焦虑等；合并OSA的患者应评估其严重程度。患者诱导期可能发生面罩通气困难；成人伴OSA的患者可能同时有插管困难，但多数儿童患者插管困难不大。伴有OSA的成人和儿童术后呼吸系统并发症的发生率均增加。术前检查应包括凝血功能指标。术前可口服咪达唑仑（0.2～0.5mg/kg）等镇静药，但要避免在无监测条件的OSA患者使用。

3.麻醉管理

人工气道可以选择可弯曲气管导管、异形气管导管或可弯曲喉罩（flexible laryngeal mask airway，FLMA）。使用可弯曲喉罩时，麻醉科医师需要和外科医师密切合作，并需要有一定的喉罩管理经验，还需要有合适的开口器（图66-1，图66-2）。合并OSA的患者要有应对困难气道（困难通气、困难插管）的准备。对单纯行扁桃体切除术的患者可行经口或经鼻插管。经鼻插管前双鼻先滴入血管收缩剂（呋麻滴鼻液），导管前端涂抹水溶性润滑剂，操作要轻柔以避免鼻黏膜损伤。插入气管导管前行咽喉部和声门下表面麻醉（2%利多卡因，4mg/kg）有助于预防拔管后的喉痉挛和呛咳。插管成功后要仔细判断导管深度并妥善固定，术中要注意是否有气管导管脱出、过深、被折弯、被分泌物阻塞等；使用可弯曲喉罩时要避免人为因素导致的喉罩移位，特别是在放置和取出开口器的过程中。

术中需要有足够的麻醉深度和完善的镇痛，严重OSA的患者对阿片类药物的需求量降低。使用一些辅助药物如对乙酰氨基酚、非甾类抗炎药、右美托咪定、氯胺酮等均可以减少阿片类药物的用量以减少术后恶心呕吐等不良反应。对乙酰氨基酚可在术前单次口服，也可在手术结束前经直肠或静脉给予，40mg/kg对乙酰氨基酚栓剂可提供持久的镇痛效果。非甾类抗炎药的使用有争议，目前并没有证据表明会增加术后出血的风险。由术者在扁桃体窝注射局部麻醉药也可以有效减轻术后疼痛。

扁桃体/腺样体切除术后恶心呕吐的发生率较高。已证实有效的预防措施包括：避免使用氧化亚氮，减少禁食时间，使用多模式镇痛（multimodal analgesia）等。联合使用5-羟色胺受体拮抗药昂丹司琼0.1～0.2mg/kg和地塞米松0.05～0.15mg/kg可降低术后恶心呕吐的发生率。

术中外科医师可能使用麻黄碱滴鼻液来帮助止血，药物吸收入血可能使心率加快、血压升高。

4.苏醒期管理

等待患者完全清醒后拔管是稳妥的拔管策略，深麻醉拔管可能增加呼吸道梗阻和喉痉挛的发生率。使用可弯曲喉罩的优势主要体现在苏醒期，如气道刺激小，患者更容易耐受，喉痉挛和支气管痉挛的发生率较低；在患者完全清醒之前更好地保护下气道，避免血液和分泌物污染气道。拔管后喉痉挛的预防措施包括：将患儿置于侧卧位，防止分泌物流入气道；在深麻醉下吸尽口腔内的分泌物和血液；避免在浅麻醉状态下进行吸痰、放置口咽通气道等操作，并避免其他如声音、振动等不良刺激；拔管前静脉注射利多卡因（1～2mg/kg）。OSA患者对镇静及阿片类药物敏感性增强，尤其是高CO2对呼吸中枢的刺激阈值上调，需警惕拔管后再次呼吸抑制。

术后出血的发生率随年龄增加，主要发生在术后6小时以内。因出血需要紧急行止血术时要重新对患者做术前评估，重点是血容量问题和气道问题，患者应被视为“饱胃”患者，实施“快速顺序麻醉诱导”，前一次手术未发现困难气道的患者此时可能成为“困难气道”患者，要做好应对准备及相关措施。

（二）腭垂腭咽成形术的麻醉

1.病情特点

阻塞性睡眠呼吸暂停综合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是一种睡眠呼吸障碍疾病。多导睡眠图（polysomnograph，PSG）是临床上OSAS诊断的“金标准”，睡眠呼吸紊乱指数（respiratory disturbance index，RDI）≥ 5次并有相应临床表现即可诊断OSAS。主要发病机制为睡眠时上气道软组织塌陷并堵塞气道导致反复呼吸暂停、低通气和与呼吸努力相关的微觉醒。行为疗法、呼吸道正压治疗以及口腔矫治器等非手术疗法无效或不能耐受时可考虑手术疗法，腭垂腭咽成形术是主要的手术治疗方式。

2.麻醉前评估和准备

OSAS患者常常伴有高血压、冠心病、心律失常、心衰、肺动脉高压、哮喘、糖尿病、代谢综合征、卒中等全身疾病，应对这些伴发疾病进行评估并尽可能改善病情。OSAS患者往往因肥胖、腹内压高而存在反流误吸的风险，需严格禁食，必要时使用抗酸药和胃动力药。OSAS患者常常有扁桃体和腭垂肿大、颈粗、小下颌、甲颏距离短等与困难气道相同的上气道解剖异常，术前需全面检查气道，评估困难插管和/或困难通气的风险，必要时告知患者有清醒插管的可能。在无人监护的情况下应避免使用术前镇静药物。

3.麻醉管理

困难气道风险大的患者应选择清醒纤支镜插管；拟行快诱导插管时要确保足够的预氧合，准备可视喉镜、喉罩等应对困难气道的工具，并有通气失败和插管失败的备选方案。拟行经鼻插管时需做好鼻黏膜收敛和导管润滑，操作应轻柔，避免损伤。OSAS患者对镇静药、阿片类药和吸入麻醉剂都非常敏感，术中宜选择短效的药物，丙泊酚、瑞芬太尼、地氟醚都是较好的选择。术后镇痛方案需仔细考量，既要减轻疼痛，又要避免阿片类药物的呼吸抑制作用，要把阿片类药物的剂量减至最低，实施局部麻醉并合用对乙酰氨基酚、非甾类镇痛药有助于达成这一目标。有学者建议为减轻手术引起的气道水肿可以每6～12小时使用地塞米松10～15mg，局部冰敷可以减轻术后气道水肿，感染导致的气道水肿则应给予抗生素治疗。

4.苏醒期管理

OSAS患者的拔管需十分谨慎，应进行个体化的评估，综合考虑包括患者的气道狭窄程度、术前并存疾病、手术创伤情况以及气道水肿的严重程度等来决定拔管的时机。清醒拔管是谨慎的选择，不推荐深麻醉拔管。有些患者需要保留气管导管1～2天，在ICU内机械通气辅助呼吸维持一段时间后再考虑拔管。拔管后应持续吸氧和监测，直到吸空气时也能维持基础的氧饱和度，OSAS患者术后监测的时间要长于其他患者。

（三）鼻咽部肿瘤切除术的麻醉

1.病情特点

鼻咽部肿瘤从学科专业上分属咽科，但却是目前开展日益普及的鼻内镜下手术的重要诊疗疾病之一，所以也是鼻科手术麻醉的重要内容。鼻咽部肿瘤切除术的麻醉中比较有挑战性的有：术中出血量迅猛的良性肿瘤如青少年鼻咽纤维血管瘤（juvenile nasopharyngeal angiofibroma，JNA）切除术，还有成人患者中可能涉及多次手术并接受过放射治疗的鼻咽癌切除术。

青少年鼻咽纤维血管瘤是鼻咽部最常见的良性肿瘤，多见于10～25岁的男性青少年，该肿瘤虽属良性肿瘤，但肿瘤扩展力强，血供非常丰富，常直接侵入周围组织（如鼻腔、鼻窦、翼腭窝、眼眶和颅内），甚至压迫及破坏颅底骨质侵入颅内，引起危及生命的大出血。临床表现：①一般均有鼻塞和通气困难；②压迫咽鼓管咽口可致耳闷塞、耳鸣、听力障碍甚至中耳炎；③侵入眼眶、鼻窦可使眼球移位、复视、失明及颅面部畸形；④破坏颅底骨质进入颅腔可压迫脑神经，导致头痛以及其他脑神经受损症状。根据影像学资料可对肿瘤进行分级（详见表66-1）。手术分为经硬腭途径和经鼻腔途径（鼻侧切开术或鼻内镜下手术），术前先行颈动脉栓塞治疗有助于减少肿瘤切除时的出血。随着功能性鼻内镜技术的普及，经鼻内镜下的鼻咽纤维血管瘤切除术已相当成熟。

鼻咽癌是鼻咽部常见的恶性肿瘤。大多数鼻咽癌为低分化癌，对放射治疗敏感，因此首选治疗方案为放射治疗，手术治疗只是切除放疗后残余的病灶或局部复发灶。其他少见的鼻咽部肿瘤有脊索瘤、颅咽管瘤等，均以手术治疗为主。上述鼻咽部肿瘤手术大多可以在鼻内镜下完成，但当病变累及颅底或颅内时需要与神经外科医师合作实施联合手术。

2.麻醉前评估和准备

鼻咽纤维血管瘤手术出血较多，有时甚至需要多次手术，术前需了解患者既往手术史以及目前的血红蛋白水平，评估患者可耐受的最大出血量。鼻咽癌手术的患者通常已接受过放射治疗，面颈部肌肉和颞下颌关节可因放射性炎症而致颞下颌关节僵硬固定、张口受限，应视之为困难气道。对已接受过化疗的患者还需要评估化疗药物对全身的影响。鼻咽癌患者术前有脑神经受累的症状时，需考虑误吸风险和拔管后发生气道梗阻的风险，并做好应对相关并发症的准备。

3.麻醉管理

鼻咽部肿瘤手术常常出血较多，应至少维持两路静脉通路，持续监测有创动脉压、体温、中心静脉压和尿量。无创血红蛋白测量技术（如美国Masimo公司的脉搏碳氧血氧测量仪）可连续、实时监测总血红蛋白含量，非常适合这类出血量难以预测的手术。术中实施血液稀释、控制性低血压以及自体血回输等技术可以大大降低输入异体血的机会。多次放疗的鼻咽癌手术患者，可因放射性炎症而致颞下颌关节僵硬固定、张口受限，常常需选择纤支镜或管芯类插管工具来完成插管。此类患者鼻腔或鼻咽部常常有肿瘤侵犯，需要避免经鼻插管。清醒经口气管插管常常是鼻咽部肿瘤困难气道患者的最佳气道建立途径。

4.苏醒期管理

拔管前需要在深麻醉下吸引咽部和胃内血液，以免拔管时反流误吸。如果术中在气管导管周围放置了纱条，则务必在拔管前全部取出。鼻咽部手术结束后常常需要用止血材料进行填塞，加之手术可引起组织水肿，一定程度上可造成通气困难，因此拔管需要非常谨慎，建议在完全清醒、肌张力和咽喉部反射恢复的情况下才考虑拔管，有顾虑时可使用气管交换导管过渡。鼻咽癌患者术前有脑神经受累症状时拔管更需要仔细评估，可与外科医师共同探讨，必要时可考虑延迟拔管或气管切开。

（四）咽部占位性病变手术的麻醉

1.病情和手术特点

咽部筋膜间隙为咽筋膜与邻近筋膜之间的疏松组织间隙，比较重要的有咽后隙和咽旁隙。咽部异物或外伤引起的感染、邻近器官或组织的化脓性炎症等累及咽后隙或咽旁隙均可导致咽后脓肿或咽旁脓肿。咽旁隙实质性肿块大多为良性肿瘤，起源于神经或腮腺；也有小部分为恶性肿瘤，来源于鼻、咽、喉、甲状腺及颅脑，多数系经淋巴结转移。咽旁隙肿块切除术按照手术入路可分为以下三种：口内径路（transoral approach）、颈侧切开径路（cervical approach）和颈 -腮腺径路（cervical-parotid approach）。因咽旁隙位置较深，内有重要的血管和神经，有时需行下颌骨劈开术才能完全剥离肿瘤。

2.麻醉前评估和准备

咽后脓肿或咽旁脓肿的患者常常有牙关紧闭、吞咽困难及呼吸困难等症状，术前影像学检查可提示气道受累的程度。咽旁隙肿块可以没有症状，但肿块较大时也可压迫气道出现呼吸困难等症状。术前内镜下气道评估（preoperative endoscopic airway examination，PEAE）可帮助判断肿块是否累及气道，颈部CT和MRI有助于评估肿块与气道的关系。

3.麻醉管理

咽部占位性病变累及气道时，应视为困难气道。咽后脓肿和咽旁脓肿的患者除了气道受压以外咽部组织的水肿往往非常明显，反复尝试插管常常加重患部组织水肿从而加重气道梗阻，使插管越来越困难。患者静息时如有喘鸣则不宜行快诱导而应选择清醒纤支镜插管，如果不可行可考虑清醒气管切开以保证患者生命安全。因脓肿破裂会污染气道，因此插管操作时应尽可能避免插管工具或导管接触到咽后壁或咽侧壁。咽旁隙肿块切除时实施控制性降压可减少出血以使外科视野更加清晰，避免损伤重要的血管和神经；肿块切除后应使血压回升，以利于彻底止血。

4.苏醒期管理

苏醒力求平稳，既要保证拔管时患者清醒，又要避免呛咳和剧烈体动。拔管后应注意观察患者的呼吸情况以及切口引流情况（引流液颜色及引流量），警惕再次出血压迫气道的可能，做好紧急气管切开的准备。术前气道受累严重或手术加重了气道水肿或气道受压（如行下颌骨劈开术）时，可考虑延迟拔管，也可考虑行气管切开术。

四、喉科手术的麻醉

喉部位居颈前正中，在舌骨下方，上通喉咽，下接气管，后邻食管入口，有呼吸、发声、保护、吞咽等功能。成人常见的喉部病变有：声带息肉、小结和囊肿、声带白斑、喉乳头状瘤、喉癌、喉淀粉样变性、声带麻痹、喉狭窄等；小儿常见的喉部疾病有先天性喉蹼、喉软化症、喉囊肿等。部分功能性嗓音外科手术因术中需要患者发声，常常选择局部麻醉；其他大多数喉科手术都需要在全身麻醉下实施。由于病变的位置处于麻醉气道管理的关键区域，共用气道的问题比其他耳鼻咽喉头颈外科手术更为突出。为了尽可能减少插管对外科手术的干扰，气道管理需采用灵活的应对方法，例如常规选择较细的气管导管；操作关键部位时拔除气管导管实施短暂的呼吸暂停；实施声门上或声门下喷射通气以及实施保留自主呼吸的无插管麻醉等。

（一）声带手术的麻醉

1.病情特点

声带手术（vocal fold surgery，VFS）按照病理学及治疗方法可分为两类：①因声门区病变影响声带振动而需要外科治疗，如声带息肉、声带小结、任克水肿（Reinke's edema）、声带沟（sulcus-vergeture）和声带蹼等；②各种原因所致的声带运动失调，如声带麻痹、痉挛性发声困难和喉室带性发声困难等。上述手术多在显微镜下用支撑喉镜完成，需提供足够的麻醉深度以减轻心血管反应，同时需要足够的肌松程度以利于放置支撑喉镜，还需要采用各种气道管理技术为外科医师提供足够的操作空间。

2.麻醉前评估和准备

声门区的病变轻则可能对呼吸影响不大，重则明显影响呼吸和插管，因此术前要详细询问患者是否存在呼吸困难等症状，尤其是清醒时是否有喘鸣以及入睡以后是否有憋醒的症状，两者都提示气道明显受累。需要注意的是，较大喉部占位性病变（包括血管瘤、会厌囊肿等）所导致的困难气道往往并不具备一般困难气道的体征，即普通体检未提示困难气道高危因素者也有可能存在通气困难和/或插管困难。CT、MRI等影像学检查和术前纤维喉镜检查可以为麻醉科医师的气道评估提供有价值的线索。因插管操作和放置支撑喉镜都可能损伤牙齿，因此术前和术后都要仔细检查牙齿是否有松动和缺牙等情况。严重上呼吸道梗阻的患者术前禁用镇静药物。

3.麻醉管理

术前需与外科医师讨论气道管理方案。大多数患者可以插较细的气管导管以便为手术操作提供足够的空间，重点要关注患者是否存在通气困难和插管困难。如果为困难气道，可以选择清醒插管、吸入七氟烷保留呼吸慢诱导插管或清醒气管切开术等。术中需注意是否有气管导管脱出、过深、被折弯、被分泌物阻塞等。如果细导管仍然妨碍手术视野，则可以采用间断通气方式，即在充分供氧后拔出气管导管，外科医师在无遮挡的视野下快速完成外科操作，期间严密监测SpO2，当低于95%时由外科医师在直视下重新插入气管导管恢复通气。间断通气方法必须在严密监测下进行，并确保再次插管没有困难，此外还需注意出现误吸的可能。其他通气方法还包括采用细导管置入声门下或经支撑喉镜的侧孔进行喷射通气，均可以提供满意的术野。使用喷射通气时应注意：①确保良好的肌肉松弛和气体流出道通畅，避免气压伤；②长时间喷射通气时应警惕CO2蓄积导致的高碳酸血症。有部分喉部手术需要保留自主呼吸并避免插管，如喉软化症患者需要在术中观察喉部的活动来做出诊断并决定手术方式，声带麻痹行自体脂肪注射术的患者需要观察注射后声带的形态来评估手术效果，这类手术的麻醉通常使用全凭静脉麻醉，可以选择丙泊酚复合右美托咪定或丙泊酚复合瑞芬太尼，辅以完善的表面麻醉，可以达到既保证麻醉深度又保留自主呼吸的目标。

放置支撑喉镜暴露声门的刺激较大，需要有足够的麻醉深度和完善的镇痛才能避免剧烈的心血管反应。插管前在声门部位实施完善的表面麻醉可以减少阿片类药物的用量并减少苏醒期呛咳。在放置支撑喉镜过程中，特别是在用力打开口腔暴露病变部位时可能诱发迷走反射导致的心率明显下降甚至心搏骤停，此时应立即通知外科医师松开喉镜停止操作，多数即可缓解，其原因常常与诱导初期麻醉深度不足有关。如果心动过缓持续，可以静脉注射阿托品0.5～1.0mg，同时加深麻醉。手术过程中需要保持声门张开和声带完全静止，因此需要完善的肌松，根据手术时间长短可以选择琥珀胆碱、米库氯铵、罗库溴铵等中短效的神经肌肉阻滞剂。

4.苏醒期管理

应在患者完全清醒、肌张力恢复、咽喉部反射恢复的情况下拔管。声带手术后常见的不适是咽喉部疼痛和呛咳，声门区良好的表面麻醉和非甾类药物的使用可以减少阿片类药物的用量及相关不良反应，提高患者的舒适度。静脉注射利多卡因也可减轻术后呛咳。因声带手术通常时间很短，若使用了非去极化肌松剂，需要使用拮抗剂来逆转肌松作用，同时也需警惕残余肌松给患者带来的不适。

（二）喉部CO2激光手术的麻醉

1.病情和手术特点

常用于喉部手术的激光有CO2激光、KTP激光、Nd：YAG激光，使用最广泛的是CO2激光。CO2激光可用于表面组织的切割、止血和汽化，常用于声带白斑、声带癌变（早期）、会厌囊肿、喉血管瘤、喉乳头状瘤、喉肉芽肿、喉狭窄等病变的治疗。激光手术最大的隐患在于可能引发气道烧伤并且可能危害手术室工作人员，因此实施激光手术的单位必须有系统的激光安全防护流程，所有可能接触激光的人员（外科、麻醉、护理）均应接受相关培训。

2.麻醉前评估和准备

喉部激光手术的麻醉前评估和准备要点同上述“声带手术的麻醉”部分，重点是评估患者有无通气困难和/或插管困难，此外患者常常有多次手术史，需了解既往麻醉手术史。

3.麻醉管理

喉部激光手术的麻醉除了类似于支撑喉镜下声带手术的麻醉管理要点以外，最重要的是必须重视对激光的防护，外科医师和麻醉科医师应高度警惕激光引发的气道燃烧，并做好应对突发事件的准备。发生激光气道燃烧需具备以下三要素：①能量源，即激光源；②易燃物，即气管导管或敷料；③助燃剂，包括O2、N2O等。在麻醉诱导和维持过程中，各种预防气道燃烧的措施都可以归结为围绕消除或控制以上三个要素展开。

采用抗激光导管可以降低导管燃烧的风险，但只有全金属材质的抗激光导管是完全防燃烧的，一般的抗激光导管内层和套囊部分仍有易燃材料（图66-3），不能完全避免燃烧。气管导管不能用油性润滑剂润滑，要尽可能深地置入气管内，目的是使套囊远离声门以减少套囊被击穿的风险。气管导管套囊可以注入染色（混合亚甲蓝染料）的生理盐水，使用双套囊抗激光导管时，两个套囊内可以分别容纳大约8ml染色的生理盐水。注入染色液体的原因在于一旦套囊被激光击破，染色液体流出可以立即警示操作者从而第一时间终止手术。使用双套囊目的在于当其中一个套囊被击破以后，另一个套囊还可以起到阻止气体泄漏的作用。激光操作开始前必须确认气管导管套囊不漏气，绝对避免由于漏气造成的导管外高氧环境。采用声门上喷射通气技术或保留自主呼吸技术可以去除气管导管作为易燃物的燃烧风险，但仍然存在含氧气环境、手术纱条等其他助燃因素。

在手术过程中，外科医师和麻醉科医师要共同关注气道燃烧的风险并保持良好的沟通。外科医师要在非连续模式下间断使用中等功率（10～15W）的激光，把握激光束发射的角度，用湿脑棉片覆盖暴露于视野下的导管、病变周围及激光照射的远端，避免散射光束对周围组织的影响；其次，操作时要密切注视显微镜下的激光照射野，及时发现局部点燃征象并做后续处理，杜绝继续激光发射导致燃爆引发严重的气道烧伤事件等。麻醉科医师要尽可能降低吸入氧浓度至可接受的最低值（至少在30%以下），避免使用包括N2O在内的助燃气体，严密观察气道压力变化及随时出现套囊被击穿的可能。

一旦发生气道燃烧，应立即采取以下措施（“4个 E”）：① Extract（拔除），拔除所有可燃物，包括气管导管、湿脑棉片等（如果患者有困难气道，拔除气管导管会有气道失控的风险，需评估具体情况决定）；② Eliminate（清除），清除所有助燃剂，立即断开供氧导管；③Extinguish（灭火），立即在气道内注入生理盐水熄灭余火；④Evaluation（评估），立即在直接喉镜和硬支气管镜下评估上、下呼吸道的损伤情况，如果有明显损伤应重新气管插管，严重病例需行气管切开，并立即请相关专家会诊协助治疗等。

激光还有一些其他危险，需注意防范：偏离的激光可能点燃手术敷料，造成手术室火情；偏离的激光束还可能直接或间接通过金属表面反射损伤医护人员；激光会对患者和手术室工作人员造成眼部损伤，患者的眼睛要用湿纱布覆盖，工作人员要佩戴与所用激光波长相配的特殊眼镜；激光烟雾可以刺激医护人员的呼吸道，带有病原的烟雾还可能造成医护人员感染等。

4.苏醒期管理

在深麻醉下吸尽咽喉部分泌物，然后缓慢抽尽套囊内的液体，重新注入空气。喉部激光手术后可能出现急性或迟发的呼吸窘迫，应该考虑喉水肿、喉痉挛、吸入性肺炎、肺不张、气胸、纵隔气肿以及肌松药残余及麻醉药的蓄积等可能。

（三）喉切除术的麻醉

1.病情和手术特点

喉切除术是喉癌的主要治疗方法，分为全喉切除术和部分喉切除术。全喉切除术切除舌骨和全部喉结构，患者将永久经气管造口呼吸，完全丧失发声功能。近年来主张在完全切除癌肿的前提下尽可能保留或重建喉的功能以提高患者的生存质量，因此各种部分喉切除术被广泛应用于喉癌的治疗。根据切除的部位和范围可分为垂直部分喉切除术、额侧喉部分切除术、扩大垂直部分喉切除术、声门上水平喉部分切除术、水平垂直部分喉切除术、环状软骨上喉部分切除术、喉近全切除术。有时喉切除术会和单侧或双侧颈淋巴结清扫术同时进行，手术创伤较大。喉切除术都需要在全身麻醉下实施。

2.麻醉前评估和准备

多数患者在喉切除术前经历过支撑喉镜下活检术，需了解有无喉镜暴露和插管困难史，还要了解患者有无放疗史。需认真评估有无喉梗阻及其分级，特别注意有无喘鸣和睡眠憋醒等症状，查看术前纤维喉镜影像可以直观地评估声门狭窄的程度。喉癌患者多数为老年人，常常合并有心肺疾病，如高血压、冠心病、慢性阻塞性肺病等，且有长期的吸烟史及饮酒史，需作相应的评估和术前准备，尽可能将全身情况调整至最佳状态。由于患者在术后不能发声，需要在术前与患者进行充分的病情沟通，并决定术后交流的方式（可以用写字板、手势等交流），还需要指导患者使用自控镇痛装置。

3.麻醉管理

根据气道阻塞的症状、肿瘤位置以及影像学资料，由麻醉科医师和耳鼻喉科医师共同决定如何建立气道，是快诱导插管、吸入七氟烷慢诱导插管、清醒插管还是清醒气管切开。梗阻不严重的患者也可以在喉罩麻醉下实施气管切开术。实施快诱导插管时应做好应对困难气道的准备，外科医师应在场并准备好实施紧急气管切开。视频喉镜、可视管芯、探条类工具都有助于插管成功。术中外科医师进行气管切开（部分喉切除术）或断喉（全喉切除术）操作时应使用手术刀片而不是电刀以免引发气道燃烧。麻醉科医师要尽可能降低氧浓度并使套囊远离切口，这是预防气道燃烧以及一旦发生气道燃烧时减轻患者伤害的有效措施。气管切开或断喉以后可以将经口气管导管或喉罩拔除，经气管造口处插入可弯曲导管，需确认导管置入深度以避免单肺通气。术中需密切监测潮气量、气道压力、呼末二氧化碳等指标，警惕导管滑出、过深、折弯、堵塞等。部分喉切除术后通常将气管导管再更换为带套囊的气管切开套管，此时直接连接麻醉回路即可；全喉切除术后需置入无套囊的金属气管筒，此时可将细气管导管置入筒内行控制呼吸直至自主呼吸恢复后拔除气管导管。

喉癌患者以老年人居多，术前又可能存在进食困难，一般情况较差，术中应加强监测，维护好呼吸、循环、体温及内环境。一般情况下手术出血量不多，是否行有创动脉压监测取决于患者的并发症，但需确保静脉通路通畅，随时应对颈部血管损伤导致的出血等意外。同时行颈淋巴结清扫术时的麻醉管理要点见“颈淋巴结清扫术及头颈部皮瓣整复术的麻醉”部分。

4.苏醒期管理

喉切除术对患者身心的创伤都较大，某些术式还需要在术后保持低头含胸体位，因此需要良好的镇痛、镇静、镇吐等措施来帮助患者平稳恢复。采取阿片类药物为主、复合非甾类镇痛药物的多模式镇痛方法可以实现此目标，其中以患者自控镇痛（PCA）的方式最为常见。手术结束更换气管切开套管或气管筒时在气管内实施完善的表面麻醉可以减轻术后呛咳。

（四）小儿喉乳头状瘤手术的麻醉

1.病情特点

喉乳头状瘤是喉部最常见的良性肿瘤，由人类乳头状瘤病毒引起，好发于10岁以下儿童，常为多发性，生长较快，易复发，青春期后有自行消退的倾向。肿瘤多位于声带上方，呈菜花样生长，向喉前庭或声门下腔蔓延，重者可侵犯整个喉部、气管和支气管。手术治疗是喉乳头状瘤主要的治疗方法，CO2激光切除肿瘤曾经是手术治疗的首选方法，但目前耳鼻喉科医师更倾向于使用吸切器（microdebrider）切除肿瘤。由于该肿瘤具有生长快、易复发的特点，许多小儿患者在初次手术后通常间隔1～2月即因复发致严重呼吸困难而再次入院手术。

2.麻醉前评估和准备

术前评估的重点在于了解气道梗阻的程度。喘鸣症状、三凹征都提示有严重的气道梗阻，颈正侧位片、CT等影像学检查及纤维喉镜均可提示梗阻的程度，但小儿大多不配合检查，这类患儿术前应避免使用镇静剂以免加重呼吸困难。

3.麻醉管理

大多数患儿都因呼吸困难而入院手术，其中声门部肿瘤占绝大多数，既有面罩通气困难，也有插管困难。比较安全的气道建立方法是采用浓度递增法实施七氟烷吸入慢诱导，始终保留患儿的自主呼吸。一般先将小儿置于坐位，预给氧5分钟后吸入1%七氟烷，每3次呼吸增加0.5%的吸入浓度，直至达到需要的麻醉深度（上肢肌力下降、下颌松弛、托下颌时患儿无体动、心率由兴奋期的加快逐渐减慢），然后将小儿置于平卧位，用喉镜暴露声门，在自主呼吸存在的情况下，可以看到气流进出的缝隙随着呼吸一张一合，可帮助判断声门所在位置，采用管芯类探条辅助可以提高插管成功率。当声门下也有肿瘤时，术中需要采用间断通气的方式，方法是短时间拔出气管导管，由外科医师进行声门下的操作，期间严密监测SpO2，当低于95%时由外科医师在直视下重新插入气管导管恢复通气。此类患儿对阿片类药物比较敏感，宜适当减少用量。如采用激光手术切除喉乳头状瘤，则应遵循激光手术的麻醉处理原则。

4.苏醒期管理

在深麻醉下吸尽口腔内的分泌物和血液，将患儿置于侧卧位，安静地等待患儿自主呼吸恢复、完全清醒、咽喉部反射恢复后拔管。由于长期气道梗阻，高CO2对呼吸中枢的刺激阈值上调，通常苏醒时间比较长，还需警惕拔管后再次出现呼吸抑制等。

（五）硬质支气管镜下气管支气管异物（tracheobronchial foreign bodies，TFBs）检查和取出术的麻醉

1.病情和手术特点

气管支气管异物多见于3岁以内的婴幼儿，是导致4岁以内儿童意外死亡的主要原因。80%以上的气道异物位于一侧支气管内，可引起肺炎、肺不张等病理改变；少数异物位于声门下和气管内，可引起急性上呼吸道梗阻，甚至窒息。吸入的异物以有机类异物多见，最常见的为各种植物种子如花生、瓜子等，其所释放的花生四烯酸等物质会导致气道炎症反应，并随着存留时间延长而加重；其次为无机类异物如大头针、笔帽、玩具配件等由于其形状各异，取出的难度常常难以预料。因外科医师和麻醉科医师需共用一个狭小的气道，手术和麻醉的难度和风险都极大，需要外科、麻醉、护理三方充分沟通和密切合作。

2.麻醉前评估和准备

除了少数患者有窒息、发绀、意识不清等需要紧急处置以外，大多数患者一般情况比较平稳，应进行详细的麻醉前评估。重点是异物的情况（位置、种类、大小、形状、存留时间）以及术前是否有并发症（上呼吸道感染、哮喘）和异物相关的并发症（肺炎、肺不张、肺气肿）。还应关注气道异物的诊断是否明确，如重症肺炎、哮喘、喉炎的患儿被误诊为气道异物行支气管镜手术将给麻醉带来极大的困难和挑战。此外，还需评估外科、麻醉、护理团队的技术经验以及所在医疗机构的设备情况。

3.麻醉管理

气道异物的麻醉管理中最重要的是术中通气方式的选择，常用的通气方式有控制通气和保留自主呼吸两种，其中控制通气又可分为经支气管镜侧孔通气和手控喷射通气两种。通常术前无明显呼吸窘迫、考虑异物在一侧支气管内时，可以使用神经肌肉阻滞剂来控制呼吸；术前有明显呼吸困难或高度怀疑异物嵌顿在声门下或声门周围时，尽可能保留自主呼吸。此外，对术前有严重的并发症或并发症的患儿，推荐采用保留自主呼吸的通气方式。

采用控制通气方式时，对不能合作的低龄儿童，一般选择七氟烷吸入诱导；对于能够合作的儿童，则可以在建立静脉通路后行丙泊酚常规静脉诱导，术中可以使用芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚、琥珀胆碱、米库氯铵、罗库溴铵等药物来维持镇静、镇痛和肌松。必须强调要维持足够的麻醉深度，浅麻醉会导致体动、喉痉挛、支气管痉挛等并发症。钳取较大异物通过声门时应暂停通气，以免呼出气体受阻而产生过高气道压，造成气压伤、气胸等医源性并发症。术中通气方式包括：①经硬质支气管镜侧孔通气：硬支气管镜有一个侧孔可连接麻醉呼吸回路，术中可实施控制呼吸（图66-4，图66-5）。该方法的优点是手术视野好、外科操作方便；缺点是置入支气管镜时呼吸暂停，置镜时间过长容易导致低氧血症，此外当支气管镜长时间位于患侧支气管内时，因健侧肺通气不足也会导致低氧血症，低氧时需退出支气管镜待通气和氧合改善以后继续手术。②喷射通气（jet ventilation，JV）：经鼻或口插入一根细的喷射导管进入气管内，接手动喷射通气设备进行手动喷射通气（图66-6，图66-7）。该方法的优点是通气不依赖于支气管镜，为耳鼻喉科医师提供了从容的置镜时间，也避免了支气管镜进入患侧时健侧肺通气不足导致的低氧血症；缺点是需要在总气道内置入喷射通气导管，在小儿可能影响支气管镜的置入和操作视野，此外还有气压伤的风险，需控制好驱动压，保证良好的肌松，并调整好喷射导管的深度不能过深而进入一侧支气管。

保留自主呼吸的麻醉方法既要有足够的麻醉深度以避免喉痉挛、支气管痉挛等并发症，又要保留自主呼吸以避免气道丢失，实施的难度要高于控制呼吸。可以采用右美托咪定复合丙泊酚方案或瑞芬太尼复合丙泊酚方案。①右美托咪定复合丙泊酚方案：右美托咪定负荷量1µg/kg，维持量 2～5µg/（kg·h），及丙泊酚 100～150µg/（kg·min）维持。②瑞芬太尼复合丙泊酚方案：瑞芬太尼0.05～0.14µg/（kg·min），根据呼吸频率调整输注速率，及丙泊酚 200µg/（kg·min）维持。无论采用哪种方案，都必须在患者耐受麻醉喉镜显露操作后予以1%～2%的利多卡因（3～4mg/kg）喷雾完善气管内表面麻醉。需要注意的是实施表面麻醉必须在足够的麻醉深度下完成，否则表面麻醉操作本身很容易引起屏气、喉痉挛等不良事件。

4.苏醒期管理

采用控制通气方式时，手术结束退出支气管镜以后插入喉罩，将小儿置于侧卧位，停止给药，待自主呼吸恢复，当潮气量、呼吸频率、呼末二氧化碳等指标达到理想值时拔出喉罩，继续观察至苏醒。采用保留自主呼吸方式时，苏醒相对简单，退出支气管镜以后保持气道通畅（必要时可置入鼻咽通气道）等待患儿苏醒即可。术中发生喉痉挛、支气管痉挛等并发症导致低氧血症和高二氧化碳血症时，有时用喉罩难以改善通气，此时应果断插管，静脉注射右美托咪定1～2µg/kg有利于患儿耐受气管导管，待通气改善以后再决定是否拔管。支气管镜多次进出声门会导致声门下水肿，表现为拔管后喘鸣、呼吸困难，除氧疗外，可给予激素（如地塞米松0.5～1.5mg/kg），严重者可给予2.25%消旋肾上腺素（取0.05～0.25ml以生理盐水稀释至3ml）雾化吸入，症状缓解后还需加强监测，持续观察4小时，以免再次发生水肿。

五、头颈外科手术的麻醉

头颈外科是现代耳鼻咽喉头颈外科中一个以头颈部肿瘤为主要研究和诊治范围的三级学科。头颈部肿瘤包括自颅底到锁骨上、颈椎之前这一解剖范围的肿瘤，以恶性肿瘤为主。因为病变常涉及气道且毗邻结构复杂，肿瘤切除后又常常需要进行皮瓣修复，因此头颈外科手术往往创伤较大，持续时间也比较长。

就麻醉而言，如果颈部病变对气道的影响不大，如普通的甲状腺瘤或小的颈部肿块切除术等，其全身麻醉常常并无特殊；如果病变对气道的影响较大，如巨大甲状腺癌压迫气管、有呼吸困难的喉癌伴颈部淋巴结转移等，则需要完善的气道评估，在麻醉诱导期和苏醒期都应有周密的气道处理预案。范围较小的颈部手术，如某些良性包块切除、甲状腺腺瘤切除术等既往常在颈丛阻滞（包括颈深丛和颈浅丛阻滞）下完成，这时需注意不宜同时行双侧颈深丛阻滞。但随着患者对手术舒适化的要求越来越高，加之现代全身麻醉技术越来越成熟，绝大部分头颈外科手术都选择在全身麻醉下完成。

（一）甲状腺和甲状旁腺手术的麻醉

1.病情特点

甲状腺大多位于喉及气管上段两侧，偶有向下深入胸腔，称为胸骨后甲状腺。甲状腺分泌甲状腺激素和降钙素，甲状腺激素参与了机体代谢、生长发育、神经系统、心血管系统和消化系统等诸多功能的维持；降钙素参与血钙调节。甲状腺手术主要包括甲状腺良性肿瘤（甲状腺腺瘤、良性畸胎瘤等）切除、甲状腺癌根治以及甲状腺功能亢进症的外科治疗。甲状旁腺位于甲状腺侧叶的背面，分泌甲状旁腺素，与降钙素一起共同调节机体钙、磷代谢。甲状旁腺手术常见于甲状旁腺功能亢进的治疗。

2.麻醉前评估和准备

甲状腺手术需要注意甲状腺激素分泌异常引起的病理生理改变以及甲状腺病变对周围组织（尤其是气道）的压迫。甲状腺功能亢进时有心悸、食欲亢进、消瘦、情绪激动、多汗等症状以及心动过速、血压升高、脉压增大、震颤、突眼等体征，甲状腺功能检查异常，心电图可有心动过速、房颤等心律失常表现。甲状腺病变压迫气道时可有不同程度的呼吸困难，安静时有喘鸣或不能平卧均提示气道梗阻比较严重，需要做好应对困难气道的准备，结合CT等影像学检查可以了解甲状腺病变对气道的压迫情况。巨大甲状腺肿块或甲状腺癌可侵犯喉返神经，患者有声嘶、饮水呛咳的症状，间接喉镜检查可见声带活动差或声带固定。如果颈部大静脉受压，可有头颈部水肿、发绀、浅静脉扩张等表现。

对于病程中甲状腺功能异常的患者，择期手术应在临床症状得到控制，及甲状腺功能基本正常的情况下实施。静息状态下心率应控制在85次/min以下。正在服用的抗甲状腺药物（丙硫氧嘧啶，甲巯咪唑）和β受体阻滞剂应服用至手术当日早晨。甲状腺功能亢进患者术前可给予咪达唑仑口服，特别焦虑的患者还可加用阿片类药物，但对巨大甲状腺肿患者需谨慎使用镇静药物，并注意其对气道的影响。对于甲状腺功能未受到疾病影响的患者，术前评估的重点是甲状腺病变是否对气道、血管和神经造成压迫，以此来确定是否需要保留自主呼吸或者清醒插管。

甲状旁腺功能亢进可引起高钙血症、低磷血症等水电解质紊乱和酸碱失衡，术前应予纠正。高钙血症会导致泌尿、心血管以及神经等多系统损害，其中累及泌尿系统引起的尿道结石可导致肾功能不全甚至肾衰竭；累及心血管系统可表现为心律失常甚至心力衰竭；累及中枢神经系统则可造成意识障碍甚至昏迷。甲状旁腺功能亢进也可使骨质脱钙引起广泛的骨质疏松。以上病理生理改变均需要麻醉过程中予以针对性管理。

3.麻醉管理

早年简单的甲状腺手术常在颈丛神经阻滞下完成，优点是术中患者可以发声以检查声带情况，避免喉返神经损伤，但是镇痛常常不够完善。目前也有使用喉罩实施保留自主呼吸的全身麻醉，通过纤支镜来观察声带运动以评估喉返神经功能，但是术中颈部牵拉操作有引起喉痉挛和喉罩移位的风险。故最常见的麻醉方法仍是气管插管、使用神经肌肉阻滞剂的全身麻醉。有研究认为使用术中神经监测可降低喉返神经损伤的风险，方法是使用带有表面或嵌入式电极的加强气管导管，将电极放置在声带上，当喉返神经受到刺激时可记录到喉内表面的肌电图，使用神经监测时要限制神经肌肉阻滞剂的使用。

如果患者的症状、体征和影像学检查显示气道明显受累，应采用表面麻醉下清醒纤支镜插管。选择加强型气管导管有助于术中气道管理，注意应确保导管前端通过气管狭窄平面。气管导管套囊压力不宜过高，一般气囊压力宜低于25cmH2O，术中也要适时监测和调整气囊压力，以免手术牵拉压迫气管造成气囊压力增高导致术后气道水肿。毒性甲状腺肿患者可能有明显凸眼，诱导后需注意保护角膜。甲状旁腺功能亢进伴有骨质疏松的患者，气管插管时应避免头颈过度后仰以免颈椎骨折。

甲状腺功能亢进的患者应避免使用有拟交感作用的药物如氯胺酮、哌替啶、氟烷等，术中应保持合适的麻醉深度并充分镇痛，避免浅麻醉。如果术中挤压甲状腺时出现心率增快，可静脉持续泵注短效β受体阻滞剂如艾司洛尔。甲状腺功能减退的患者可能对麻醉及镇痛药物比较敏感，应注意维持合适的麻醉深度，使血压和心率处于正常水平。

4.苏醒期管理

手术结束后须等待患者清醒能够听从指令、咽喉保护性反射恢复后方可拔除气管导管。气管软化、双侧喉返神经损伤导致的声带麻痹、气道水肿、颈部血肿压迫都可能导致拔管后上呼吸道梗阻，应积极预防和处理。高危患者可在气管导管拔除前放入可通气的气管交换导管，一旦拔管后出现呼吸困难可立即沿交换导管重新置入气管导管。

其他术后并发症：①由于切除甲状旁腺导致的低钙血症（通常发生在术后24～48小时后），轻者表现为口唇、指尖麻木，重者可发生喉喘鸣和全身抽搐，给予葡萄糖酸钙对症处理有效；②甲状腺危象：可发生在甲状腺毒症患者，表现为高热、心动过速、高血压、心律不齐、呕吐、腹泻、脱水、电解质紊乱以及神志改变。处理措施包括：减少甲状腺激素的分泌、释放和转化（丙硫氧嘧啶、碘剂、激素）；阻断交感神经反应（β受体阻滞剂）；支持措施（降温、吸氧、补液、镇静、纠正电解质紊乱）。

（二）腮腺手术的麻醉

1.病情特点

腮腺是人体最大的一对唾液腺，位于两颊，外耳前下方，基底自颧弓延伸，顶部覆盖并包围下颌角。面神经穿过腮腺，行走于腮腺浅叶和深叶之间，在此分为两大部分，浅表为颞面支，深部为颈面支，由于面神经非常重要，在腮腺手术中需要对其进行保护。大多数腮腺肿瘤为良性（如多形性腺瘤、Warthin肿瘤），需行腮腺浅叶切除术。腮腺恶性肿瘤有黏液表皮样癌、多形性腺瘤恶变等，腮腺切除术是常见的治疗方式。

2.麻醉前评估和准备

应询问头颈部手术史及放疗史，后者可能存在面罩通气困难等。肿瘤较大时可能影响气道的通畅性，累及咬肌和颞下颌关节时张口受限，需检查张口度、甲颏间距、颈围、颈部活动度等，CT或MRI等影像学评估均有助于判断气道是否受累。

3.麻醉管理

虽然有喉罩应用于腮腺切除术的报道，但由于外科术野邻近气道，手术操作可能影响喉罩的稳定性，故大多数麻醉科医师依然会选择气管插管全身麻醉。术中进行面神经监测尽可能保证神经肌肉接头功能的完整性，因此神经肌肉阻滞剂的使用有所限制。通常从切皮到暴露面神经需要半小时左右的时间，而且眼轮匝肌的恢复早于拇内收肌，所以麻醉诱导使用米库氯铵、罗库溴铵等中短效的非去极化神经肌肉阻滞剂一般都不会影响面神经监测，在后续面神经监测期间，通常不再追加神经肌肉阻滞剂，但患者又需足够的麻醉深度和绝对制动，故通常使用较大剂量的阿片类药物和吸入麻醉药以满足手术的需要。需要值得注意的是在一些血流动力学不稳定的患者，深麻醉可能导致心血管抑制。有学者在耳科手术中应用部分神经肌肉阻滞技术（即使用小剂量神经肌肉阻滞剂使肌松程度保持在完全肌松程度的50%）可以保证有效的面神经监测，但是这一结果是否适用于腮腺手术尚不确定。

4.苏醒期管理

患者伤口的敷料可能影响面罩通气和再插管，所以应在患者完全清醒、肌松完全恢复、通气功能和咽喉部反射完全恢复以后再拔除气管导管。苏醒期应力求拔管平稳，避免呛咳和血流动力学剧烈波动，避免术腔再出血造成血肿压迫气道。

（三）颈淋巴结清扫术及头颈部皮瓣整复术的麻醉

1.病情特点

颈淋巴结清扫术（颈清）包括颈选择性清扫术、颈治疗性清扫术和颈改良性清扫术。选择性颈清只切除部分淋巴结；治疗性颈清则切除全部的颈部淋巴结和一些附属结构（胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经）；改良性颈清是指切除全部颈部淋巴结、但保留胸锁乳突肌、颈内静脉和副神经。颈淋巴结清扫术通常与舌、咽或喉的恶性肿瘤切除术一并实施。颈部肿瘤切除术后的组织缺损常常用带蒂皮瓣或游离皮瓣来重建，通过皮瓣旋转将皮瓣及其血管完好移植称为“带蒂皮瓣”；如果皮瓣移植自远处，其血管与受区血管重新吻合，则称为“游离皮瓣”。

2.麻醉前评估和准备

需要询问是否有喉镜暴露和插管困难的病史，是否有放疗史。术前放疗的患者有困难气道和术中大出血的风险，需要结合病史和纤维喉镜检查以及CT等影像学资料进行气道评估。由于患者常常为老年患者，有长期吸烟史，需进行心脏功能和肺功能的评估。晚期恶性肿瘤患者需关注全身营养和电解质状况。

3.麻醉管理

对于经评估存在困难气道的患者，麻醉科医师应和耳鼻喉科医师共同讨论决定建立气道的方式，可以选择清醒插管、吸入麻醉下慢诱导插管或清醒气管切开。由于手术历时较长、创伤较大，术中需注意体温和内环境的维护。在外科医师分离、牵拉、压迫颈动脉窦时可能出现严重的心动过缓，甚至心搏骤停（颈动脉窦反射），应提醒外科医师立即停止刺激，必要时建议用局部麻醉药阻滞颈动脉窦附近的组织。实施轻度的控制性低血压（平均动脉压60～65mmHg）可减少出血，使术野更清晰。如果术中采用神经监测仪，需要限制神经肌肉阻滞剂的使用，同时保持足够的镇痛和麻醉深度。

进行皮瓣整复术时，开放静脉和动脉穿刺置管时要确保血管通路不会干扰手术区域（如前臂皮瓣）。补液要充分但又不宜过多，低血容量和低血压可能导致皮瓣缺血坏死，但液体过多也会导致皮瓣内水肿。游离皮瓣移植过程中不主张使用血管活性药（如去氧肾上腺素和去甲肾上腺素），因这些药物可能使血管收缩而导致移植物缺血。因手术时间长，创面暴露面积大，术中要维持好体温，低体温导致的血管收缩对游离皮瓣的灌注极为不利。

4.苏醒期管理

术后需注意完善镇痛。如果患者已行气管切开或气管造口，则拔管非常简单；如果没有，则需要考虑拔管困难的情况，要在患者完全清醒、肌力恢复、咽喉部反射恢复的情况下拔管，伤口包扎不宜过紧以免影响呼吸。

（四）气管切开术的麻醉

1.病情和手术特点

气管切开术通常适用于以下三种情况：①已实施气管插管、需要长期行呼吸支持的慢性呼衰或严重创伤患者（带气管插管的ICU患者）；②一些特殊的头颈部手术（如喉切除术）；③急性或慢性的上气道梗阻。

2.麻醉前评估和准备

对于带气管插管的ICU患者，需要评估通气模式、需要的FiO2和PEEP，因ICU患者全身情况较差，要对心血管、胃肠道、神经系统等各系统以及内环境进行全面的评估。对于头颈部手术患者和已有上气道梗阻的患者，要根据病变的大小、性质、位置，呼吸困难的程度以及影像学资料来评估气道，和耳鼻喉科医师共同决定建立气道的方式。

3.麻醉管理

对于带气管插管的ICU患者，可直接进行全身麻醉诱导，但应注意用药剂量和速度，可选用对循环抑制较轻的依托咪酯或吸入诱导。如果患者无气管插管，亦无预计的插管困难，可采用普通快诱导插管。如果预计为困难气道，则可考虑清醒气管切开、清醒插管或吸入七氟烷保留呼吸慢诱导插管。清醒气管切开或清醒插管时，可以使用对呼吸影响较小的右美托咪定来提供镇静。

已有气管插管的患者进行气管切开时，外科医师应使用手术刀而不是电刀来操作，麻醉科医师要尽可能把FiO2降至30%以下，把气管导管向气管内推进一些，确保切口在气囊上方以避免气道燃烧。气管切开完成后必须通过呼末二氧化碳波形来确认气管筒的位置。

4.苏醒期管理

术前有二氧化碳潴留的患者可能会在气道梗阻解除后出现低血压，需严密监测和对症处理。给予阿片类药物可提供良好的镇痛并减少苏醒期呛咳反应，气管内采用利多卡因气雾剂喷洒也有一定效果。吸入湿化氧、及时吸除分泌物可以预防气管切开套管因痰痂堵塞。术后应加强护理，避免气管筒移位，尤其是在转运患者的过程中。气管切开后通常需5～7天造口处才能形成窦道，如在一周内需要更换气管切开套管，应在手术室内进行，并准备好气管切开的设备（如环形拉钩），使用换管器（交换导管）换管比较稳妥。

六、颅底外科手术的麻醉

（一）病情特点

人类头颅的骨性支架分为脑颅和面颅两大部分，脑颅又依眉弓、颞线和枕外粗隆为标志连线划分为脑颅顶部和脑颅底部。脑颅底部有前、中、后三个颅窝，底部的骨性支架即为颅底。颅底骨架有众多裂孔、骨道，为出入高级中枢的12对脑神经和动静脉的必经要道。需要手术的颅底肿瘤可能源于颅内如脑膜瘤、垂体瘤、听神经瘤等，可能源于骨性支架如骨巨细胞瘤、脊索瘤等，也可能来自耳部如中耳癌，还可能来自鼻部如鼻咽癌、鼻咽纤维血管瘤、鼻窦肿瘤等。由于颅底解剖复杂、功能重要，因此颅底手术极为精细，对麻醉有一些特殊要求。

（二）麻醉前评估和准备

一些血供丰富的肿瘤手术要做好大出血的准备，需要在术前备好血制品，建立通畅的静脉通路和有创动脉压监测，有时会在术前通过神经外科造影进行栓塞。较大的颅内肿瘤可能造成颅内压升高，要遵循颅内占位性病变的麻醉原则。少数颈静脉球体瘤等副神经节瘤能够分泌儿茶酚胺和5-羟色胺等激素，要注意这些激素对全身的影响。一些较大的颅底肿瘤可能导致第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ、Ⅻ脑神经受累，此类患者误吸风险增加，术后气道梗阻等呼吸并发症发生率较高。

咪达唑仑可作为术前用药，但是如果已有颅内压升高的症状，则应慎用或避免使用。

（三）麻醉管理

颅底手术时间长，术前必须妥善放置并固定体位，避免臂丛神经和颈椎损伤。如果肿瘤巨大，麻醉后可行腰穿以降低脑脊液压力，在切开头皮后立即开始静脉注射甘露醇，并行适度过度通气以降低颅内压。术中应保持低容量状态，监测电解质，并常规保持患者体温。为了提供清晰的术野并减少出血，常常会采用控制性降压技术。手术操作如果刺激到三叉神经或迷走神经，可引起心动过缓、低血压、高血压、心律不齐甚至短暂停搏，应密切监测，必要时立即暂停手术操作并处理心血管系统紊乱。

颅底手术中最重要的是识别和保护脑神经，因此常在术中使用神经电生理监测，如神经肌电图、运动诱发电位、体感诱发电位、脑干听觉诱发电位等。使用神经肌电图监测时要限制神经肌肉阻滞剂的使用。运动诱发电位和体感诱发电位监测受到吸入麻醉药物和神经肌肉阻滞剂的影响，需要限制吸入麻醉药的浓度，静脉输注瑞芬太尼可以安全地将吸入麻醉药浓度降低，也可以采用全凭静脉麻醉来保证监测；脑干听觉诱发电位一般不受全身麻醉药物和神经肌肉阻滞剂的影响。

（四）苏醒期管理

应力求平稳拔管，避免呛咳造成术后出血、脑水肿加重及张力性气颅。应常规预防术后恶心呕吐，特别是听神经瘤术后，推荐多模式预防恶心呕吐的措施。术前即存在脑神经功能失调的患者拔管需非常谨慎，由麻醉科医师和外科医师共同评估：症状较轻的患者可以拔管，但需要密切观察其气道和呼吸情况；较重的患者需要延迟拔管，甚至气管切开。新出现的后组脑神经麻痹伴吞咽困难是严重的并发症，需要延迟拔管，必要时行气管切开。如果已经拔管，患者应保持清醒或最低程度的镇静状态以配合完成早期神经系统评估。

（李文献 蔡一榕）

参考文献

［1］孔维佳 ，周梁 .耳鼻咽喉头颈外科学［M］.3版 .北京 :人民卫生出版社 ，2015.

［2］D.JOHN DOYLE.Anesthesia for ear，nose，and throat surgery［M］//Miller's anesthesia，8th ed.Philladelphia:Churchill Livingstone，Elsevier，2014.

［3］BASEM ABDELMALAK，D.JOHN DOYLE.Anesthesia for otolaryngologic surgery［M］.New York:Cambridge University Press，2013.

［4］CARIN A.HAGBERG.Benumof and Hagberg's airway management［M］.3rd ed.Philadelphia:Saunders，Elsevier，2013.

［5］SHETA S A，ABDELHALIM A A，NADA E.Evaluation of“no touch”extubation technique on airway-related complications during emergence from general anesthesia［J］.Saudi J Anaesth，2011，5（2）:125-131.

［6］PENG A，DODSON K M，THACKER L R，et al.Use of laryngeal mask airway in pediatric adenotonsillectomy［J］.Arch Otolaryngol Head Neck Surg，2011，137（1）:42-46.

［7］BAIJAL R G，BIDANI S A，MINARD C G，et al.Perioperative respiratory complications following awake and deep extubation in children undergoing adenotonsillectomy［J］.Paediatr Anaesth，2015，25（4）:392-399.

［8］LEWIS S R，NICHOLSON A，CARDWELL M E，et al.Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and perioperative bleeding in paediatric tonsillectomy［J］.Cochrane Database Syst Rev，2013，18（7）:CD003591.

［9］CAPICI F，INGELMO P M，DAVIDSON A，et al.Randomized controlled trial of duration of analgesia following intrave-nous or rectal acetaminophen after adenotonsillectomy in children［J］.Br J Anaesth，2008，100（2）:251-255.

［10］蔡一榕，李文献.吸入麻醉在困难气道管理中的应用［M］//刘进 ，邓小明 .吸入麻醉临床实践 .北京 :人民卫生出版社 ，2015:139-149.

［11］左云霞 ，冯春 ，刘金柱 ，等 .气道异物取出术麻醉专家共识［M］//中华医学会麻醉学分会 .2017 版中国麻醉学指南与专家共识 .北京 :人民卫生出版社 ，2017:57-67.

［12］CAI Y，LI W，CHEN K.Efficacy and safety of spontaneous ventilation technique using dexmedetomidine for rigid bronchoscopic airway foreign body removal in children［J］.Paediatr Anaesth，2013，23（11）:1048-1053.

［13］CHEN K Z，YE M，HU C B，et al.Dexmedetomidine vs remifentanil intravenous anaesthesia and spontaneous ventilation for airway foreign body removal in children［J］.Br J Anaesth，2014，112（5）:892-897.

［14］ZHANG X，WU J，WANG L，et al.Dexmedetomidine facilitates extubation in children who require intubation and respiratory support after airway foreign body retrieval:a case-cohort analysis of 57 cases［J］.J Anesth，2018，32（4）:592-598.

［15］ROSENBLATT W，IANUS A I，SUKHUPRAGARN W，et al.Preoperative endoscopic airway examination（PEAE）provides superior airway information and may reduce the use of unnecessary awake intubation［J］.Anesth Analg，2011，112:602-607.

［16］AHMED F，KINSHUCK A J，HARRISON M，et al.Laser safety in head and neck cancer surgery［J］.Eur Arch Otorhinolaryngol，2010，267（11）:1779-1784.