第一部分
生存与死亡

第二章
从史前至1945年

今日人类的健康状况，几乎比历史上任何一个时期都要好。人类的寿命更长，长得更高，身体更强壮，儿童的发病率与死亡率也都在下降。健康水平的提高，让生活变得更加美好，让我们可以更好地利用时间，更有效率地工作，赚更多钱，也让我们有更多时间去学习新知，和家人、朋友一起度过更多更美好的时光。健康水平不像温度高低那样可以用数字简单描述。有的人或许视力很好，但体质虚弱；有的人可能活得很长，却要忍受周期性抑郁或偏头痛的折磨。任何由健康因素所带来的限制性影响，取决于人的工作性质或者想要从事的工作类型。比如我的投球水平极烂，但这只是在中学棒球场上偶尔让我丢脸，作为一名教授，这就不成为问题。健康是一个多维度问题，不能仅仅把它看成一个可以简单计算的数字。当然，一个非常重要的健康问题倒是很容易考察，那就是人是活着还是死了这个简单的事实。对于个人而言，知道自己的生死并没有太大的用处，毕竟，如果医生给你做个检查，然后说“嗯，你还活着呢”，你肯定不满意。但是，当我们要考察一个群体的健康状况时，知道他们的生死状况就有重大意义。这一点，无论是对整个人类还是某些特定群体，譬如男性或者女性，白人或者黑人，儿童或者老人，都是如此。

一个人们所熟知的衡量生命状况的方法，是去看一个新生儿的预期寿命。这就是我们所说的出生时预期寿命（经常简称预期寿命）。假设生命是有意义的，活得越久就越好，那么一般而言（尽管不是必然），活得长的人就是健康状况更好的人。在第一章中我们已经了解到，人类的预期寿命在世界各地有所不同，富裕国家的人预期寿命更长，而随着时间的推移，人类的预期寿命总体上一直在增长。在这一章中，我们将会深入探讨人类预期寿命增加的原因与过程，以及是如何实现今天的成就的。这本书不是一部健康史，也不是预期寿命史[1]，但是，回顾过去可以让我们了解更多，而只有试着去了解这一切，我们才有可能拥有更美好的未来。

我将从美国过去一个世纪的人口死亡率和预期寿命说起，来考察我们今天的现实状况，同时引入一些将会用到的概念。之后我将把视线拉回到远古，去看一下最早期人类的生活状况。最后，我会迅速将讨论内容推进至1945年。二战结束是一个非常好的终止讨论的时间节点，因为在二战之后，相关数据显示的情况都变得更好了，而人类健康故事的主线也发生了变化。

生存与死亡的基本概念：以美国为例

1900年，美国人的预期寿命是47.3岁，到2006年，这一数字提高到了77.9岁。图2—1按性别分别显示了美国人均预期寿命的变化情况。由这张图可见，美国女性的预期寿命普遍高于男性，这一现象基本贯穿20世纪始终。在近一个世纪里，男性、女性的寿命都出现了明显增长，其中，男性寿命增加了28.8岁，女性寿命则增加了31.9岁。在20世纪上半叶，人均预期寿命增长的速度要明显快于下半叶，但是增长的趋势则一直延续。在过去的25年中，男性的预期寿命每5年会增加1岁，而女性的预期寿命则是每10年增加1岁。从这张图中我们所得到的第一个结论是：人类的健康状况取得了极大进步，变得越来越好。这也是本书在大部分时间里论述的主题之一。仅仅一个世纪多一点的时间，人的预期寿命就增加了30岁，这样非凡的成就可谓是一次伟大的逃亡。除了这一主要特征，我们还关注到图中的一些次要信息：男性与女性之间，除了在预期寿命方面有所差别，寿命增长的速度也不尽相同，这背后的原因是什么？20世纪前50年的美国人均预期寿命的增长特征，与二战后有明显不同，这又是为什么？

图2—1给人的一个直观印象是，在一战后的大流感时期，美国人均预期寿命出现了一次巨幅下降。同1917年相比，1918年的人均预期寿命下降了11.8岁。而到了1919年，预期寿命又从谷底反弹了15.6岁。在大流感结束之后，人均预期寿命的增长趋势迅速恢复。当时，全世界有超过5 000万人死于大流感，其中美国人超过50万。当然，当时预期寿命的定义方法实际上夸大了大流感对新生儿存活率的影响。如今我们知道，这场流感其实只持续了一年，因此，只要婴儿能够活过第一年，他们就不会再遭受流感的威胁。然而，1918年，当人口学家计算预期寿命的时候，他们假设这场流感会长期持续。而到了1919年，他们就忘记了流感这回事。这种评估生命机会的方式，看起来多少有些怪异，但是，实际上我们的确很难找到更好的评估方法。

当一个新生儿出现在面前，需要我们去计算他能活多久时，我们需要知道他未来将会面对哪些死亡威胁，而这是我们无法知晓的事情。人口学家解决这个问题的方法是，把婴儿出生时面临的死亡风险当作未来的风险。他们假设人们在未来的每个阶段所面临的死亡风险和出生时的风险一样，并以此计算出人的预期寿命。在1918—1919年的大流感中，人生每一阶段的死亡风险都突然被增大到了1918年的水平，因此，在计算这一年的出生时预期寿命时，学者所做的假设就是，这个新生儿在未来的每一年都要面对与1918年同样水平的死亡风险。如果流感永久持续，或者至少在这个孩子的一生中持续，那么，以上的预期寿命推算就有一定的道理。但是如果流感只持续一两年，那大幅降低预期寿命就把这个孩子一生中的实际风险过分夸大了。当然有更好的计算寿命的方法，那就是等在这个时期出生的所有孩子都死去再进行统计。不过这显然是不可能的，因为这需要近一个世纪才会有结果。还有一种方法就是依靠预测。但是预测也有其困难之处，比如在1917年的时候，谁也不知道来年会有一场大流感。

标准的预期寿命计算，既不是等着所有人都死了再做统计，也不是做预测，而是使用时期指标。所谓时期指标，是将一个时期内的死亡风险假设为永远不变，然后基于此来计算预期寿命。这种计算方法上的问题，不仅仅出现在过去的大流感时期，在今天我们考察预期寿命时，也需要面对。我们观察图2—1，分析其中的数据，很难不认为预期寿命会继续增加而死亡风险会继续下降。这意味着我们今日的预期寿命值，可能低估了这些新生儿的寿命。今日一个女孩的预期寿命是80岁出头，然而，如果我们的健康水平继续改进，那么这个女孩能活到100岁便是一种合理的预期。

图2—1显示，1950年前的预期寿命变动幅度明显比1950年后的要大许多。大流感仅仅是造成这种大幅度变动的原因之一。还有其他小规模的疾病也会引起预期寿命的变动，但是没有哪一种病可以与这场大流感相提并论。在今天，传染病已经不太引起人们的注意，然而在1900年的美国，它却时刻威胁人类的生命。当时，人类死亡的前三类原因分别是流感、肺结核以及痢疾。肺结核在1923年以前是造成人类死亡的三大原因之一，到了1953年，它仍然是引起死亡的十大疾病之一。肺炎、腹泻以及麻疹等传染病，夺去了许多儿童的生命。在20世纪初期，传染病引发的儿童死亡威胁远比今日的要厉害得多。如今，死亡人口多数变成了老年人，夺走他们性命的是心脏病和癌症等慢性疾病，而不再是传染病。死亡人口特征的这一变化，就是我们在第一章比较富国和穷国时提到的流行病学转变。随着时间的推移，这一转变在今日的富裕国家中已然出现。

“死亡的老龄化”，是指死亡人口从儿童向老年人的转移，使得预期寿命对每年死亡人数的波动不那么敏感。而传染病的减少，使得每年死亡人数的波动跟此前相比也不那么显著。儿童存活率的提高，比老年人存活率的提高更能影响预期寿命的计算。一个新生儿若能从某些致死的疾病中获救，就有机会再活很多年；而一个70岁的老人，即便从濒临死亡的状态被救回来，也不能再活很久。这也是近几年预期寿命增长速度在减缓的原因。如今，婴儿的死亡率已经很难再降低，有降低空间的只有老年人的死亡率，而老年人的死亡率下降，对于预期寿命的影响非常小。

与老年人的死亡率相比，预期寿命对婴儿死亡率更加敏感，但这并不是说，挽救一个孩子的性命，就比挽救一个成年人的性命更为重要或更有价值。这是基于多重因素所做出的道德判断。一方面，救活一个儿童意味着为他赢得了更多的潜在生存时间；但另外一方面，一个新生儿生命的终结，也不会像成年人那样，使得许多的规划、利益、关系（包括友谊）等被迫终止。经济学家维克托·富克斯曾经建议，一个人生命的价值或可以根据来参加他葬礼的人数做判断，这或许不是一个很严肃的方法，但这种方法的确能完全剔除掉年龄的影响权重。但是这些问题，靠机械地选择一个健康指标，如预期寿命，很难解决。预期寿命是一个有效的指标，它抓住了人类健康中重要的一个部分。当然，如果我们选择预期寿命作为衡量人类幸福的一个指标，并将其作为一个社会目标，那我们实际上是接受了一种将年轻人的死亡率看得更重的道德判断。这样的判断，需要仔细考量，而绝对不能不假思索就予以采用。

预期寿命这一指标有时候具有明显的误导性。图2—1显示，在20世纪上半叶，预期寿命的增速远高于下半叶。这种情况出现的原因主要在于，1900年时婴儿与儿童的死亡率非常高，而年轻人的死亡率下降对预期寿命的影响非常大。到20世纪末，中老年人的死亡率下降特征则更为明显。如果我们将预期寿命视为人口健康状况的标准，甚至将其看成衡量社会进步与否的较好指标，那我们很容易就会以为，美国在1950年前的表现比在1950年后的要好。这当然是一个可以探讨的结论，但要知道，集中于预期寿命的讨论，意味着我们已经把年轻人的死亡率放在了老年人的死亡率之前考虑。这一点必须先讨论清楚，而不能将其视为理所当然。同样的问题，也出现在对穷国与富国的死亡率下降对比上。穷国的死亡率下降原因主要集中在儿童身上，而富国的死亡率下降原因则主要集中在老年人身上。如果我们使用预期寿命作为衡量指标，就可以得出这样的结论：在人民的健康和幸福水平方面，穷国正在追赶富国。然而，如果从健康状况来看，甚至从总体的人口死亡率来看，“迎头赶上”这种说法并非事实。这不过是一种基于“预期寿命是健康水平和社会进步的最好指标”的假设。在第四章中，我们会深入讨论这一问题。

图2—1显示，在美国的不同性别预期寿命对比中，女性预期寿命总是高于男性，然而在不同的历史时期，这种差距的大小却并不一致。在20世纪初期，男女之间的寿命差距是2~3岁，之后间歇性地增加，一直持续到20世纪70年代末，此后男女寿命的差距渐渐缩小，到21世纪初期缩小至5岁左右。性别之间的这种差异，到目前仍远未得到充分的解释。与男性相比，女性在整个世界范围以及整个人生阶段内的死亡风险都相对较低。甚至在出生之前，男性的死亡率也要高于女性。唯一的例外是女性要面对生育死亡的风险。在过去的20世纪，美国的生育死亡率出现了下降，这也是女性的预期寿命高于男性的原因之一。

造成男女寿命差异的一个更为重要的原因是他们在吸烟方面的差别。吸烟会引发心脏类疾病和肺癌，这两种病的区别是，前者发病相对较快，而后者从接触吸烟到死亡大概需要30年时间。在20世纪50年代和60年代，因为在年轻时就开始吸烟，男性的预期寿命增长缓慢。与女性相比，男性开始吸烟的时间一般较早。在很长的时间里，女性吸烟是为社会所不容许的，现在看起来这种对女性的不公平，反而为女性的健康做出了贡献。不过，与女性相比，男性戒烟的时间也更早。在图中折线的尾端，女性的预期寿命增速出现下降，而早在二三十年之前，男性预期寿命的增速就出现放缓迹象了。近年来，美国女性吸烟人口的比例也在急剧下降，与之相应，女性的肺癌发病率也出现了下降。这种情况在多年之前就在男性身上出现了。对世界上的富裕国家而言，从20世纪下半叶开始，吸烟就成为决定死亡率和预期寿命的最重要因素。

男女之间的死亡率差距，并非出现在美国人群中的唯一不平等。2006年，非裔美国男性的出生时预期寿命比白人男性的要短6岁。女性也有类似的差别，只不过差别稍微小一点，是4.1岁。同男女差异一样，这些差别也随着时间变化而变化。美国疾病控制与预防中心估计，在20世纪初期，白人与非白人之间的预期寿命差距大于15岁。这里说的非白人，包括但不限于非裔美国人。

美国黑人与白人之间的预期寿命差距，与他们在整个世纪大多数时候所面对的不平等，譬如收入不平等、财富不平等、教育不平等，甚至投票与选举权的不平等相呼应。如此多方面的持续不平等，意味着黑人与白人在整体福利方面的差距要比在任何单一方面的差距更加突出。任何对美国黑人与白人差距的研究，都必须考察这样的一幅全景，而不能只看健康或者财富上的差别。医疗服务提供的不平等是造成不同种族之间死亡率不同的重要原因，却并不能完全解释这一不公平现象。死亡率差距的缩小和预期寿命差距的缩小，是整个世纪中种族不平等减弱的组成部分。与此同时，一个方面的差距缩小，往往会带来另外一个方面的差距缩小。当然，简单的理由并不足以解释众多的差异。比如2006年，西班牙裔美国人的预期寿命就比其他的白人长2.5岁。大逃亡发生在美国各个种族的人身上，但是不同的群体起点不同，其逃亡的速度也不相同。不平等的特征随着时间的推移而不断改变。

尽管美国在医疗上的花费是任何其他国家的两倍，美国人却不是世界上最长寿的。直到20世纪50年代，英国人和美国人的预期寿命都十分接近。但在随后的20年中，英国人超过了美国人，这种现象一直持续到80年代。但是在20世纪90年代和21世纪初，英国再次超过了美国。1991年，这种差距还不到0.5岁，但到了2006年，两者之间的差距就扩大到了1.5岁。美国与瑞典的差距更大，瑞典的人均预期寿命比美国的长了3岁多。虽然在过去的几年中，瑞典人的预期寿命优势在不断扩大，但在有据可查的时期，瑞典人的寿命一直比美国人的长。在第四章中，我会继续讨论富国之间预期寿命的差距以及差距出现的原因。同美国的不同群体之间存在差异一样，不同国家之间也存在差别。不过同穷国与富国之间的差距相比，这种差距就显得不那么明显了。

为了更深入地理解预期寿命，我们需要更进一步，考察不同年龄段人口的死亡率。图2—2显示的是在选定国家和时间段内，死亡率随着年龄变化的情况。图中包括了瑞典1751年的数据（瑞典的数据统计时间之早超过任何其他国家）、美国1933年和2000年的数据，以及荷兰2000年的数据。[2]（瑞典2000年的数据和荷兰的十分相近，但年轻人和高龄阶段的数值略微低一点。）这些曲线显示了从刚出生到80岁之间的人口死亡率。由于80岁以上的人口死亡率会稀释数据而造成曲线的不可靠，所以不在图中体现。

人口死亡率表示的是每千人中的死亡人口数。举个例子，最上面的这条线，即瑞典在1751年的人口数据显示，当时每1 000个新生儿中，超过160人没有活过1岁。而到了30岁这个阶段，每1 000个人中只有10个人没有活到31岁。本图的纵轴再次使用了对数标尺，从0.5到2，然后从10到40，每一个间隔都是以4的倍数增加。由图可见，最低的人口死亡率出现在2000年荷兰10岁左右的人群，其死亡率低于1751年瑞典新生儿死亡率的1‰，同时只有1933年时美国10岁人口死亡率的1/10。

死亡率曲线的走势特征是，低年龄段人口死亡率较高，然后在少年早期迅速下降到一个低点，之后再随着年龄的增长而稳步上升。这样的形态会让人想到耐克的钩形商标。死亡风险出现在生命的最早期，然后又在老年阶段重现。我曾走访过一家妇产医院，它洗手间里的一则提示把这一点描述得极为生动。这则提示意在提醒大家要认真彻底地洗手，因为“人生最初的几天是非常关键的”。在这则提示的下方，有人紧接着胡乱添涂了这么一句：“但没有人生最后的那几天关键啊。”这个笑话主要揶揄的是医护人员对“关键”这个词的用法，但是，它的确很清楚地强调了一个事实：在生命的开始和结束时期，人的死亡风险是最高的。

在不同的时期，年轻人和老年人的死亡风险一直在变化。在1751年的瑞典，现代以来人口死亡率大幅下降的事情尚未发生，因此，当时新生儿的死亡风险要比一个80岁老人的高。今天，1岁之前的人口死亡率已经低于1%了，而80岁老人的死亡率则比这个数字要高出6倍还多。在18世纪及之前的数千年中，很多人在儿童时期就夭折了，在1751年的瑞典，大约有1/3的儿童活不过5岁。而在今天的瑞典和其他富裕国家，几乎所有人都是年纪大了才会遇到死亡问题。事实上，如今瑞典的婴儿死亡率已经降低到了3‰。

年轻人与老年人之间死亡率的变化，意味着在一个有很多儿童死亡的国家，几乎没有人能活到预期寿命所宣称的那个年龄。我们经常认为，某个指标的平均值是有代表性的或者典型的，但是平均寿命的一个重要特点就是它本身就不准确。在18世纪晚期的瑞典，人均预期寿命低至35岁左右。这有可能让人以为真的没人能活到老年，真的没有孩子能见上他们的爷爷奶奶。这是错误的，不是事实。如果一个人足够幸运，可以克服童年时期的种种危险，那么其活到老年的机会是很大的。当然，过去的条件不能与今日的相提并论，但是也足以保证一个人可以活到其孙辈出生。举一个极端的例子，比如一个国家有一半的孩子在出生后就死了，而另外一半都活到了50岁。这样，这个国家人口的出生时预期寿命就是25岁，但是没有人在25岁早逝。此外，在这些人活过1岁的时候，其预期寿命就变成了49岁，这就比出生时预期寿命长了24岁。另外一个不那么极端的例子出现在19世纪中叶的英国：当时英国人在15岁时的预期寿命（有时这被称作成人时预期寿命）比出生时预期寿命要高。关于这一点，稍后我还会再谈。但总体来说，记住死亡率的钩形走势，对于理解生存机会随着时间推移而出现的变化以及富国和穷国之间的差距等问题，至关重要。

图2—2中的钩形曲线显示，随着时代的进步，死亡率也在稳步地下降。近期的曲线，总是在过去时代的曲线下方。我们无法掌握美国或者荷兰在18世纪时的相关数据，不过可以假设它们的情况和瑞典的基本类似。在1933年和2000年，人们所面临的死亡风险出现了大幅下降。与之前的年代相比，人口死亡率出现大幅下降这一特征在低年龄段的表现最为明显。但是，也不能忘记，老年阶段的人口死亡率也出现了下降，尤其是在1933—2000年这段时间。对比荷兰与美国在2000年的数据，再一次证明同其他富裕国家相比，美国的表现确实糟糕。在这一年，美国从出生到73岁之间的人口死亡率都高于荷兰。美国和荷兰的这种差距并非特例，在美国与其他富裕国家之间，这样的差别也同样存在。而对于活得足够长的人来说，美国的死亡率就显得出奇低。这或许是因为美国的医疗体系会无所不用其极地来挽救人的性命，即便对那些只有几年可活的人，也绝不例外。

图中底部的两条曲线，显示在2000年的美国和荷兰，20岁是一个死亡的短暂高峰。在15~34岁，人死亡的原因通常并非疾病——尽管这一时期艾滋病出现短暂的蔓延势态而抗艾药物也尚未出现。导致这一年龄段人群死亡的主要因素通常是事故、凶杀和自杀。同早期的曲线相比可以看出，年轻人，尤其是年轻男性遭遇这些状况的概率比70年前更加突出，而在18世纪的瑞典，这些情况根本不可能出现。

这些数据出自何处？我们是怎么知道以前的死亡率的？在经济合作与发展组织中的富有国家，出生和死亡都由政府统一登记。孩子出生时有出生证明，而当人死亡之后，医生或者医院也会出具死亡证明，上面会清楚注明包括年龄、性别、死因等在内的具体内容。这就是所谓的“生命登记系统”，包括了出生和死亡两大内容。为了保证出生与死亡记录的可靠性，生命登记系统必须完整，这就是说，每一个人的出生和死亡都必须登记在册。为了计算死亡率，我们还需要知道人口的年龄、性别以及种族，这样才可以去研究死去的这部分人的相关情况。这些方面的统计数据来自定期的人口普查。一般而言，多数国家每10年左右进行一次人口普查（不知什么原因，几乎所有的普查都是在以0或者1结尾的年份进行）。

瑞典是最早建立完整生命登记制度的国家之一。正因为如此，我们才会获得瑞典早在18世纪的死亡率统计数据。伦敦自17世纪开始编制死亡率报表，而欧洲教堂的记事簿则更为久远。马萨诸塞的清教徒认为，人口登记是政府而非教堂的职责，因而在马萨诸塞，1639年就有了生命登记制度。尽管到了1933年全美才建立起完整的生命登记制度，但这仍算是政府能力的一项重要体现。没有人口出生与死亡的综合统计，整个社会对公民的基本状况就会处于全然无知的状态，而政府所要行使的各类我们看来理所当然的职能，也就无法实施。18世纪的瑞典人和马萨诸塞的清教徒富有远见卓识，他们为好政府的建立做出了开拓性的贡献。

图2—1中，1933年之前的美国人均预期寿命数据来自当时有生命登记制度的几个州。而世界上还有很多国家缺乏建立生命登记制度或者开展人口普查的能力，对于这样的国家，人口学家采用某些技巧或者估算方法来填补相关的空白。在很多国家，婴儿和儿童的死亡仍是普遍现象，而对这里的母亲进行调查，通常就可以了解到孩子的出生数和存活数。美国国际开发署支持了大量有价值的人口学调查和健康状况调查，这些调查为许多没有生命登记制度或者登记制度有名无实的贫困国家收集了大量信息。（父母不为自己的孩子做出生登记，以及孩子或成年人死亡时，依照地方习俗被土葬或者火葬，这些都使得相关信息没有被录入国家数据库。）

成年人的死亡信息统计也存在着国与国之间的巨大差距。在很多国家，即便最好的估算也跟凭空猜测相差无几。在这样的情形下，要得到如图2—2这样完整的死亡率曲线是不可能的。因为受儿童死亡率影响极大，预期寿命相对来说更好猜测，然而对于那些成人死亡率异常或者多变的国家（例如受艾滋病影响的国家），对预期寿命的估算也需要极为谨慎。正是由于种种可测或不可测的原因，将世界上最穷国家的健康状况变化与富国的健康状况变化分开讨论，就变得非常有必要。而这些正是我在第三章和第四章中将会讨论的内容。

史前时期的生存与死亡

今天的人口死亡率特征是如何形成的？20世纪人类的预期寿命大幅延长的原因是什么？过去的人们如何生活？人们的生活质量因何而改善？如今世界上仍然有大量人口面临着早逝的威胁，逝去的历史能够为他们的健康改进提供怎样的经验？

人类在存在于地球的近95%的时间里，以狩猎和采集为生。这种生活持续了几十万年。如今，世界上只有为数不多的几个以狩猎采集为生的部落，他们几乎都生活在沙漠或者极地等边际环境中。要说他们的这种生活方式和我们的健康有关，这可能显得有点奇怪，然而事实的确如此。正是这种长期的狩猎采集生活，塑造了我们人类本身。人类朝着狩猎采集者的方向不断进化，身体和头脑也为了适应这种生活而不断调整。而之后人类又变成农民或者市民，过上一种现代生活，这个过程只有几千年的时间而已。如果能够认识到，我们的身体是为了适应哪些情况而自我改变，就有可能更好地理解今日人类的健康状况。

我们不可能完全了解在几十万年前我们的祖先以何为生、为何而死，但是，大量的考古记录给了我们不少信息。通过研究骨骼残骸（古病理学研究），我们可以了解到古人的营养状况、疾病状况以及死亡原因等大量信息，也可以从残骸中估算出人的死亡年龄，这样我们也就大概了解了他们的预期寿命。在过去的200年中，人类学家一直在对现存的狩猎部落进行观察研究。不过，一些最好的证据，包括医学证据都来自对当今人类群体的观察（因为他们与现代社会的接触，结果需要做适当的调整）。通过将现代人的相关数据与旧式部落的各项研究成果结合，我们可以获得非常可观的有用数据。[3]

饮食与运动是非常好的讨论起点。以狩猎与采集为生的人们进行了大量的快走以及追踪猎物等活动，他们一天要行走10~15英里。他们的饮食以水果与蔬菜为主，因为获得这些东西比狩猎要简单得多。野生的植物与今天的栽培植物不同，它们都富含大量的纤维，也就是说，古代人吃的大都是粗粮。虽然有些极其幸运的部落生活的地方有大量的动物存在，但肉类仍然十分珍贵且难以获得。与今天被驯化的动物相比，野生动物的肉脂肪含量更低。古人所食用的植物和肉种类繁多，甚至比今日很多农业社区的食物种类还多，因此很少有缺乏微量元素的问题，更不会有缺乏微量元素而导致的贫血等疾病。当时，工作是一项协作活动，家人和朋友集体出动，人们需要合作才能成功地获取食物。所有这些，听起来好像是每年体检时医生跟我们说的：多运动，少吃肉，多吃水果和蔬菜，多吃粗粮，不要经常一个人趴在电脑前，要多和朋友出去参加活动。

尽管狩猎采集者不知道现代保健的概念，但是至少从某种程度上讲，他们的生活方式帮助他们维护了自身健康。当时的生育率——平均每个女性会生育4个左右的孩子——依照如今世界上最穷国家的标准看是很低的，并且生育间隔长，而且都是长时间母乳喂养。婴儿经常被杀或许也是导致低生育率的原因之一，而母乳喂养也导致了生育率下降——因为母乳喂养会降低怀孕的概率。同时，母乳喂养也使得女性和男性一样，身体得到了大量的运动。人类排泄物对食物或者水的污染（文明的说法应该是疾病的粪口传播路径），是将疾病从一个人传染至其他人的重要途径，最终可能会引起千百万人的死亡。但在人口密度小的地方，粪口传播疾病的危险性就小得多，与此同时，很多狩猎采集部落也不会久居一地，这样就不会有大量粪便累积而导致不可控的风险。即便如此，在当时，还是有20%的儿童活不过1岁。按照现在的水平，这个比例当然有点高，但是和现在富裕（但当时贫穷）的国家18—19世纪的情况相比，也没有差多少，甚至情况还更好一些，更不用说20世纪及21世纪的很多贫穷国家了。

狩猎采集者的组织方式是由他们的生存地点以及当地的环境所决定的。按我们的设想，一支狩猎采集的队伍应该包含30~50个人，成员大多是亲戚，而队伍比较小也便于人们能深入地了解其他人。然后，这支团队可能也会与其他人数更多的团队相互联系，形成一个百人组织甚至有时候是千人组织。在一个组织内部，所有的资源都是平等共享的，没有领导、国王，也没有首长或者传教士等，没有人会比其他人分得更多，也不会有人指挥其他人去做事。按照一种说法，在一个组织中，任何企图把自己置于其他人之上的人都会遭到嘲讽，如果他坚持如此，就会被杀掉。[4]平等分配之所以如此重要，是因为多数的群体都不会或者没有办法储存食物。如果一个狩猎者和他的朋友们成功猎获了一头猛犸象（或者一只1吨重的蜥蜴，或者一只400磅[5]的禽类），他们会一直吃到再也吃不下去为止。他们无法保存吃剩的食物，以备无猎物可食之需。解决这个问题的一个好方法就是和整个群体共享这头猛犸象，然后在其他人捕获到大型猎物的时候，也就可以分得一份。在几十万年的人类进化过程中，善于分享的个人和群体过得比不会分享的好。这样的进化过程最终把人类造就成一个以分享为信念的物种。我们今天对公平的深切关注，当公平的规范被破坏时我们所生出的愤慨，或许都是源于史前无法储存食物。不过，有证据显示，在史前某些地方，少量的存储也是可以实现的，比如在地球北部，社会就会显得非常不公平。

狩猎采集的社会群体是没有统治者的平等团体，但是我们也不要以为这就是天堂，是人类堕落之前的伊甸园。在当时，不同的部落之间常常以武力相见，有时甚至要发展到战争的地步。大量的男性在战争中死去。因为没有首领，这样的群体或组织就没有有效的规则和秩序，如此一来，男人殴打女人或者双方意见不合引起纷争等类型的内部暴力就处于无人监管的状态，而这也是导致成人高死亡率的原因之一。狩猎采集者可以免于患上一些传染病，但是其他类型的一些疾病，比如疟疾，却几乎贯穿了整个人类史。规模小的群体也不会持续遭受传染性疾病的影响，因为对于天花、肺结核以及麻疹等传染病，人一旦从中康复就获得了免疫能力；但是他们却要经受人畜共患疾病的困扰。人畜共患疾病的来源，多是野生动物、粪便以及各类寄生虫。根据环境的不同，狩猎采集者的预期寿命为20~30岁。按照今天的标准，这是非常短的。但如果从西方的历史看，或者从今日穷国前几年的情况看，这个寿命也不算太短。

人们拥有的食物的丰富程度依地点与时间的不同而不同，也正因如此，不同群体之间就存在着不平等。而随着时间的推移，不同群体的财富多寡以及寿命长短都会发生变化。一些骨骼证据表明，人类历史上曾存在食物丰富的时期：一些地方曾普遍存在体形巨大而且容易猎获的动物，比如在美国西部有水牛，在澳大利亚有大型的走禽。这些地域的这一时期，狩猎采集部落被人类学者马歇尔·萨林斯统称为原始的富裕社会。[6]大型的野生动物为人类提供了丰富而平衡的饮食。与如今人工饲养的那些缺乏运动的现代禽畜相比，这些动物的脂肪含量要低90%。此外，这些大型动物可以毫不费力地被杀死。如此，生活在这些部落的人们不但物质生活水平很高，而且还有丰富的休闲娱乐活动。但这种社会并非伊甸园，如果非要说这是伊甸园，那么，在大型易猎的动物被消灭绝迹之后，伊甸园也随之消失了。此后的人们在食物上被迫转向，植物、种子以及如啮齿类动物这样体形更小、更难捕获的动物成为人的主要食物。发生在史前时期的这一退步，降低了人类的生活水准，儿童比此前吃到的食物更少，而同时期的骨骼证据也显示，同幸运的前辈相比，这个时期人们的身材变得矮小了。

史前时期人们的生活状况，包括营养水平、休闲娱乐以及死亡率，对于本书的主旨非常重要。我们不能想当然地认为，人类生活的舒适程度是在随着时间推移而稳步提高的，也不能认为，人类的进步是一种处处皆如此的普遍状态。通过回顾狩猎采集者的历史我们发现，随着食物变得短缺以及工作的强度越来越大、工作时间越来越长，人类的生活不但没有变得更好，反而更差了。这种恶化的情况发生在人类从觅食转向农耕的过程之中。现在，我们习惯性地认为生活比以前更好了（这里，我们只指那些生活在富裕国家的幸运居民），但活得更长更好这种情况，却只是近年来才出现的，而且，到如今也仍然有很多人未能享受到这种生活。人类学者马克·内森·科恩（他的《健康与文明的崛起》一书是本书的重要灵感源泉）就曾通过自己的观察而总结说：“人类19世纪与20世纪公认的成就持续时间其实比我们通常认为的要短，且更容易被摧毁。”[7]

从过去的历史我们也发现，不平等并非普遍存在于人类社会。大多数时间的人类历史中并没有不平等现象，至少对于一个生活在一起、互相熟知的部落中的人来说是如此。事实上，不平等是文明赐予人类的“礼物”。科恩说：“创造潜在文明的过程，也造就了全体公民福祉的不平等。”[8]人类在史前所取得的进步同近年的进步一样，都没有被平等地享有。一个更好的世界——如果有了农业之后的世界的确是一个更好的世界的话——就是一个更不平等的世界。

农业的出现及发展被称为新石器时代的革命。从它的出现到现在，大约只有1万年的时间，这同此前人类狩猎采集的时间相比则比较短暂。通常我们会认为，“革命”意味着一种具有积极意义的转变，工业革命和细菌致病理论的发现便是这样的事件。但是，农业是使得人类的财富与健康进一步提升，还是其本身是一种倒退，对于这一点却没有明确的结论。在全新时代的开始阶段，动植物数量增加，气温升高，这使得动物以及适宜生长的植物经受了巨大的考验，人类所赖以生存的古老生活方式已经不能再继续。和之前的广谱革命一样，人类食物从大型动物到小型动物，再到植物以及植物种子的转变，即从狩猎采集到农耕种植的转变，或许更应该理解为是针对觅食困难所做出的适应性调整。关于这一点，经济学家埃斯特·博塞鲁普在多年之前就有论述。[9]农业或许是遭遇食物困境之后人类的最佳选择，放弃觅食，成为农民，过艰辛的生活，这总比继续依靠越来越难觅且质量越来越差的野生植物种子生活要好得多。不过，也不能就此认为农业就是漫长的人类生活逐渐改善过程中的必需部分。古人猎捕动物，采集果实，用少量的时间就能获得野味，且享受到狩猎的乐趣，他们不可能心甘情愿地投向辛劳的农业生产。历史学家伊恩·莫里斯总结了萨林斯的观点，提出这样的问题：“如果收获的是劳苦、不平等以及战乱，那为什么农业能够替代狩猎采集？”[10]

农业的固定特征使得食物的储存得以实现，食物既可以依靠粮仓囤放，也可以以家庭驯养动物的形式生产。财产所有权的出现、牧师与统治者的分工、城市与乡村的发展以及群体内部不平等的变化，使得农业获得了更高的生产效率。但是，大型定居点的出现以及动物的驯化，也带来了肺结核、天花、麻疹以及破伤风等新型传染病。新石器革命似乎对人类预期寿命的延长毫无贡献，相反可能还缩短了人类寿命：在低年龄段死亡的孩子数量仍然庞大，而死因主要是营养不良、细菌传播，以及新出现的疾病。此外，卫生条件难以改善，粪口传播也难以在大型稳定的社区得到控制。农业生活社区的不可移动性也限制了食物的多样性，改良作物的营养价值也多数不能与野生植物的营养价值相提并论。存储的粮食则有可能出现变质问题，从而成为其他疾病的源头。不同社区之间的贸易交换可以弥补本地食物种类的单调性，但是这也带来了新的疾病风险。“新”的疾病从原先不相往来的区域传播而来，让没有获得免疫力的本地居民受到感染。这些疾病可能会造成重大伤亡，而事实也的确如此。在传播最严重的时候，整个社区甚至整个文明都可能因为某种疾病而灭亡。[11]

没有证据表明在农业社会建立数千年之后，人类的预期寿命有所延长。在儿童死亡率提高的同时，成人死亡率下降的可能性是存在的。这是因为在儿童死亡率非常高的情况下，幸存下来的都是适应能力变得极强的人。在农业出现、人类定居之后，女性的生育率比之前有所提高，虽然夭折的孩子也因此增多，但进入农业社会之后，世界人口数量的确增加了。在社会繁荣时期，或者生产力因为创新而提高的时候，人均收入与预期寿命并没有大幅增长，生育率和人口总量则因为土地承载力的增强而出现了较大增长。在经济萧条，或者出现饥荒、瘟疫等灾难的情况下，或者人口数量超出食物供给能力时，人口数量就会下降。这种马尔萨斯式的均衡持续了数千年。事实上，人类觅食时代结束之时所面临的个人生活水平下降问题，在农业定居时期仍长期存在着。尽管中间有例外情况，但总体上这种状态一直持续，直到最近的250年才有所变化。

当谈论进步的时候，我们常常习惯性地想到收入的增长、寿命的延长，而很容易忽略单纯的人口数量增长其实也能促进人类幸福的增长。依照收益递减理论，世界上人口越多，每个人的收益就越少。这没有错，不过按此逻辑，则世界上只有一个人的时候，人均幸福水平是最高的，但这不是我们想要的好的社会。哲学家就此已经争论许多年了，其中，哲学家兼经济学家约翰·布鲁姆认为，一旦人的生活水平超过了某个使得生命存在价值的基本生存点，那享有这种生活的人越多，说明这个世界越美好。[12]世界总是支持更多人的全面幸福。如果真是如此，那假设对大多数人来说生活是美好的（尽管这肯定有很多的限制条件），那么从农业社会出现到18世纪的马尔萨斯时代，尽管未能实现全球性的生活水平提高和死亡率下降，也依然应该被视作一个进步的历史阶段。

启蒙时代的生存与死亡

接下来我们将快速前进几千年，看一下死亡率开始明显下降的时代。英国的历史人口学家安东尼·魏格礼和他的同事以教堂的记事簿为依据，重新梳理了英国人均预期寿命的变化历史。教堂记事簿记录了人们的出生、婚姻以及死亡信息。[13]魏格礼的研究只采用了这些教堂数据中的一个样本，这存在不少问题，比如：人们会从一个教区搬到另外的教区，出生不久即死亡的新生儿往往不会被统计在记事簿上，父母们也常常将死去孩子的姓名用到新生孩子身上。这类教堂记录并不像生命登记制度那样完善，不过，这已经是目前所见的1750年以前所有国家中最完善的数据记录了。图2—3的折线显示的是从16世纪中期至19世纪中期英国人的预期寿命变化情况。图中折线明显变化的时期，往往和大的疫情有关，比如天花、黑死病以及汗热病（可能是流感，也可能是其他已经灭绝的病毒所引起的一种疾病）。但总体来看，这300年间的预期寿命变化并无明显规律。

图中圆点表示在同样的300年间，英国贵族每10年的预期寿命。这些数据来自英国贵族对人口出生与死亡的详细记录，由历史人口学家T. H.霍林斯沃思在1960年收集而得。[14]将贵族的数据同平民的数据相叠加，是社会历史学者伯纳德·哈里斯想出的方法，是他第一次画出了这样一张精彩的信息丰富的图。[15]从1550年到大约1750年，英国公爵及其家人的预期寿命与英国总体人口的预期寿命相差无几，部分时候还会低于总体人口的预期寿命。这是相当令人吃惊的发现。通常，更富有以及地位更高的人要比穷人和地位低下者更为健康，这是一个被称作健康“梯度”的现象，而自古罗马以来就有很多证据证明了这一点。但如今，我们得到的第一个结论就是，健康“梯度”并不是普遍适用的，在英国，至少有两个世纪，这个规律是失效的。

毫无疑问，英国贵族吃到的食物肯定要比普通人吃到的多。在16世纪的汉普顿宫，亨利八世的侍臣每天要摄入4 500~5 000卡路里的热量；亨利八世本人则过于肥胖，没有扶助连路都走不了。亨利并不是个例，在欧洲其他国家，人们摄入的热量更多。[16]但是，贵族们所食用的更多食物，并未使他们逃脱细菌和病毒所造成的瘟疫和天花，也未能为他们创造更好的卫生条件，使他们的孩子免于一死。与贵族阶层的这一对比显示出，在1550—1750年的英国，人的寿命更多是受限于疾病，而非营养不良。当然，疾病与营养不良常常互相影响：当患上疾病，食物消化就会变得更加困难。但是没有明显的证据表明，贵族阶层持续的高营养水平使他们及他们的子女躲过传染性疾病的侵袭。

1750年之后，贵族阶层的预期寿命开始与总体人口的预期寿命拉开距离，到了1850年，两者已经有了近20岁的差距。大约在1770年以后，英国人口的总体预期寿命也有了向上提升的迹象。单看此图，这种提升与1550年之后数据的上下变动几乎相同，但是，在如今看来，这种向上趋势意义重大，因为在1850年之后，整体人口的预期寿命出现了持续的增长，并且这种增长一直延续至今。英格兰和威尔士人口出生时的预期寿命，1850年是40岁，1900年增加到了45岁，1950年则接近70岁了。18世纪下半叶，贵族们不但为自身开启了向上的健康“梯度”，也为接下来预期寿命的总体提升开了一个好头。

我们不能确切地知道贵族阶层与总体人口在预期寿命上拉开差距的原因，但是有不少合理猜想。一个猜想就是当时英国开始了历史上的启蒙时代。历史学家罗伊·波特将这一时期的特征做了分析，他概括道：人们不再问“我如何才能得到拯救”，因为在过去的一个世纪中，人们一直在问这个问题，但得到的却是伤害，甚至包括一场内战。如今人们问的是“我如何才能幸福”[17]，人们不再以遵从教会为美德，也不再“依据自己在社会中的位置而行使责任”[18]，相反，人们开始追求个人的成就。运用理性，对皇室或者教会这些为社会所公认的权威发起挑战，就是追求幸福的一种表现；而在物质和健康方面找到改善自身状况的方式，也是追求快乐的方法之一。伊曼努尔·康德对启蒙运动的定义是：“敢于知！要有勇气运用你自己的理智！”在启蒙时代，人们不仅敢于否定公认的教条思想，更愿意以新的技术和方式来进行实践。人们开始运用自己理性的表现之一，就是在使用药物和与疾病进行斗争时，敢于试用新的治疗方法。在全球化的最早阶段，多数新发明创造都来自美国以外的地区。这些新药物和新的治疗方法通常价格昂贵，难以获得，因此，最初几乎没有人用得起。

人痘接种是当时最重要的发明创造之一。[19]在18世纪的欧洲，天花是导致死亡的主要原因之一。在大城市中，天花近乎永久性存在，几乎每个孩子小时候都会得天花，凡能战胜天花的，此后都会获得免疫力。生活在小镇和乡村的孩子则多年来一直远离这种传染病，一旦天花流行起来，没有免疫力的人就会被传染，大批儿童和成人都可能因此丧生。在1750年的瑞典，死亡人口中有15%是由天花所致。在1740年，伦敦每出生1 000个人，就有140人死于天花，其中绝大多数是孩子。

人痘接种与牛痘疫苗不同，后者是一名英国医生爱德华·詹纳在1799年研制的，此后，这种疫苗迅速得到广泛应用，并因大幅降低了死亡率而获得认可。人痘接种则是一种古老的技术，1 000多年前就在中国和印度得到运用，在非洲也得到长期试用。在欧洲，医生将受种者手臂的皮肤划破，从天花病人身上的脓包中提取相关物质，拭在受种者的皮肤划痕里。而在非洲和亚洲，则是将天花病人身上的干痂塞入受种者的鼻子里。接种使得受种者患上轻微的天花，但是也就此获得了免疫力。根据美国国立卫生研究院医学史部门的研究，只有1%~2%的受种者会死亡，而自己患上天花的人有30%的死亡率。[20]人痘接种这种技术一直充满争议，一些接种过的人还可能将天花传染给别人，甚至可能引发一场新的传染病大流行。今天，没有人再敢采用这种方法了。

人痘接种引入英国，要归功于玛丽·沃特利·孟塔古夫人。孟塔古夫人是当时土耳其驻英国大使的妻子，她知道人痘接种在土耳其被广泛接受，但是在英国上层社会，这一技术却一直未得到应用。直到1721年，英国皇室才开始接种人痘。当然，在此之前，一些死囚犯和被遗弃的孤儿已经被当成小白鼠，做了接种试验，并证明接种不会带来任何不良反应。此后，人痘接种就在贵族之间广泛传播。历史学者彼得·拉泽尔在他的著作中翔实记录了在此后的70多年中，接种逐渐深入人心的过程。最初，接种是一种费用昂贵的预防手段，并且接种者需要被隔离数周，但最终，接种变成了一项惠及普通百姓的群众运动。地方政府甚至会主动出钱给街上的乞丐接种，因为给他们接种的费用比埋掉他们的尸体的费用还要低。到了1800年，伦敦市内由天花导致的死亡率就下降了一半。

在美国，接种技术是通过运送奴隶的船只传入的。到1760年，波士顿人就全部接受了人痘接种，而乔治·华盛顿则给大陆军的士兵全部接种了人痘。在17世纪第一个10年末期，波士顿的天花大流行导致超过10%的当地人死亡。1721年，人痘接种在波士顿首次得到应用。到了1750年之后，死于天花的人就非常少了。

医学史学家希拉·瑞恩·约翰逊认为，除了人痘接种，18世纪晚期，其他卫生与医学的创新也相继出现[21]：金鸡纳树皮（奎宁）首次从秘鲁引入英国，用于治疗疟疾；“圣木”愈疮木从加勒比引入，用于治疗梅毒（被认为比水银更有效但价格也更高）；吐根从巴西引入，用以治疗痢疾；专业的男助产士最早出现在法国，引入英国后也为富人所接受。这个时期也是公共卫生运动首次出现的时期（比如，反对饮酒的运动）。也是在这一时期，最初的药店开始出现，而城市改造也开始兴起。我的家乡，苏格兰的爱丁堡于1765年开始兴建新城。而爱丁堡的旧城并未被毁掉，只是其中心位置那个污染严重的湖被抽干了，一座崭新的、宽敞的、健康的新城从那里向北而建。沃尔特·司各特爵士于1771年出生在旧城区，他的7个兄弟姐妹中有6个在婴儿时期死去，他自己也患上了小儿麻痹症（脊髓灰质炎）。但司各特家里怎么也不能算是穷困的，他的母亲是一名医学教授的女儿，而父亲则是一名律师。

我们很难对医学创新之于死亡率的影响做出量化，可能对减少死亡最有效果的天花接种，到今天也仍然充满争议。创新带来了许多可喜的成果，同时也对尝试与犯错持有开放的态度，它们是先进科学知识的结晶。英国贵族和王室自17世纪末起健康水平的提升，都是拜这些创新所赐。因为这些创新价格昂贵，且未被广泛接受，所以它们最初只限于富裕人群和充分知情的人群，也正因为如此，它们导致了健康方面新的不平等。但是这些不平等也预示着总体的健康进步即将到来，因为相关的知识会被更广泛地传播，治疗药物和治疗方法也会越来越便宜。此外，可以覆盖全部人群的新的相关创新也应运而生，比如1799年之后出现了天花牛痘疫苗，城市卫生运动随后也逐步兴起。新知识首先导致健康的不平等，继而又推进总体福祉的提高。这样的例子我们在后面还会看到许多，其中就包括19世纪细菌致病理论的传播，以及在20世纪60年代之后，人们对吸烟有害健康的逐渐了解和接受。

1800—1945年：营养、预期寿命增长以及卫生学

如果说在18世纪，人类预期寿命的增长缓慢且不平均，那么在19世纪末和20世纪初，人类预期寿命则出现了普遍的显著增长。图2—4显示了英格兰和威尔士、意大利以及葡萄牙人均预期寿命的增长情况。在图中，英国的数据横跨时间最长，其次是意大利，数据自1875年开始，最后是葡萄牙，数据自1940年开始。斯堪的纳维亚国家、法国、比利时以及荷兰等国的相关数据也可以追溯到很早以前，但是它们的情况和英国较为相似，所以我们没有采用它们的数据。接下来我们会看到，数据收集较早较全面的国家，在降低死亡率方面处于领先地位。

我在此的论述将以英国为主，不过这张图其实也显示了创新扩散的重要作用，这一点我们在后面将多次提到。英国在1850年之后，人均预期寿命开始增长，其他国家，比如意大利和葡萄牙则起步略晚。在最初阶段，国与国之间的人均预期寿命差距相当大，1875年，意大利与英国的人均预期寿命相差10岁；而在1940年，葡萄牙与英国的差距也有10岁之多。但随着时间的推移，这种差距逐渐缩小，到了20世纪末，意大利的预期寿命实际上超过了英国，而葡萄牙也与之相去不远。我们知道，在18世纪，英格兰贵族与普通民众之间出现了预期寿命差距，不论英格兰发生了什么，也不论此后不久北欧、西北欧、美国和加拿大这些国家与地区发生了什么，它们与南欧、东欧国家以及世界其他地区之间同样出现了这种差距。不过，随着时代变迁，社会进步在更多的地区出现，虽然这过程是不均衡、不平等、不完整的，但是最终社会进步还是惠及了整个世界，而国与国之间人均预期寿命的差距也实现了缩小。总而言之，一个更好世界的出现，也制造出了一个有差别的世界，在一部分人取得大逃亡的同时，不平等也随之出现。

那么，英国到底发生了什么？是什么原因使得英国人的预期寿命在150年的时间里实现了翻倍，从40岁变成了接近80岁？考虑到在过去那么长的时间里，人均预期寿命都变化不大甚至出现下滑，那么这100多年的变化就是戏剧性的、快速而又令人赞叹的。这样的成就，不只是人的寿命变长这么简单，更重要的是，与以前相比，每一个年轻的成年人都有了更多的时间去学习技能，展现激情，开拓人生，人的潜能被大大拓展，而潜在的生活幸福度也大大提高了。当然，这些成就到今天也没有被透彻地理解，直到20世纪，才出现了少量的相关研究，这不能不让人感到吃惊。

我们要就此展开讨论，预期寿命是一个很好的起点。当然，这里要采用的是15岁时的预期寿命，而不是出生时的预期寿命。15岁时的预期寿命，是指人在15岁的时候，预期还能够再生活的时间。15岁时预期寿命的计算方式和出生时预期寿命的计算方式并无不同，只不过计算的起点不是0岁，而是15岁。图2—5是英国人出生时预期寿命与15岁时预期寿命折线图。（图中出生时预期寿命折线同图2—4，因为我将军人的预期寿命也包括了进来，所以在此图中1918年时的预期寿命下滑幅度很大。）从此图我们可以看到，1850年，人们在15岁时的预期寿命是还能再活45年，到了1950年，人们则预计还能再活57年。

图2—5最为显著的一个特点是，在大约1900年以前，英国人口的成人时预期寿命要比出生时预期寿命长，即尽管已经活到15岁，预期还能活的时间却比出生时的预期还要长。出现这种情形，主要是因为当时的婴儿以及儿童死亡率较高，而一旦能活过童年，人的预期寿命就会出现大幅蹿升。到20世纪结束的时候，童年夭折的概率至少在富国已经降到极低，这样，出生时预期寿命就和成人时预期寿命拉开了差距。理论上，如果一个人在15岁之前没有死去的话，那么其出生时预期寿命应该和其15岁时预期寿命正好相差15岁，而图中显示，在20世纪末期，这两个数值的差距几乎正好是15岁。在其他一些我们掌握数据的国家，类似的现象也有发生，但是各国情况有所不同：在斯堪的纳维亚国家，人口出生时预期寿命比15岁时预期寿命长近10岁；而在比利时、法国和意大利，人口出生时预期寿命比15岁时预期寿命长10~20岁。

1850—1950年间人均预期寿命的延长，最主要是通过降低儿童死亡率来实现的。导致成人死亡率下降的因素，或者促使成人和儿童死亡率降低的共同因素，都非常重要，但是相比之下，导致儿童死亡率下降的因素更为关键。

儿童死亡率的下降和新药物的出现，比如抗生素、磺胺类药物、治疗结核的链霉素之类并没有太大关系。之所以这样说，一是因为在这些药物出现以前，儿童死亡率就已经出现下降的趋势；另外则是因为，这些新药的出现，并没有导致相关患者的死亡率大幅下降。社会医学的创始人——英国人托马斯·麦基翁曾经用一系列图表证实，在有效治疗方式出现之前，一系列疾病的死亡率就已经在下降了，而在这些治疗方式出现之后，疾病的死亡率几乎是以与之前相同的速率在下降。[22]麦基翁本人也是一名医师，他认为药物其实并不是很有效（他甚至说，医生的地位越高，能起到的作用可能越小）[23]，人类健康改善的根源在于经济和社会的进步，尤其是营养水平的改善和生活条件的优化。麦基翁是医师队伍里第一个认为自身职业对公众健康意义不大的人，他本人也因此转而更多地关注社会病症，比如贫困与物质匮乏对健康的影响。他认为这些才是人类健康不佳的根本原因。麦基翁认为，生活物质条件逐步改善，比如更好的饮食和更好的居住条件，比任何卫生保健甚至医疗措施都更重要。如今，麦基翁观点与时俱进，仍然具有重要意义。而认为健康是由医学发现和医学治疗所决定的一派，和认为健康是由人所生活的社会条件所决定的一派，至今也没有停止争论。

显然，营养水平的提高是儿童死亡率下降的一个重要因素。在18世纪和19世纪早期，英国人所摄入的卡路里远远低于其所需，儿童的生长潜力因此不能得到完全开发，成人所摄入的热量也无法保证他们身体机能的健康，更无法满足他们从事有报酬的体力劳动所需。人们长得瘦弱矮小，也许和以前一样矮。在整个历史中，一旦出现营养短缺，人类就会以避免长得过壮过高来自己调节适应它。长得矮小，是童年时代饮食摄入不足的一种结果，同时，矮小的身材也意味着消耗更少的热量就可以维持生存。与长得高大的人相比，身材矮小者更能适应食物短缺的生活。一个身高6英尺[24]、体重200磅的人想要在18世纪活下去，类似于一个不穿太空服的人想要生活在月球。总体来看，整个国家的民众没有足够的饮食使他们可以长到我们今天的身材。18世纪身材矮小的工人被深深地困在一个营养不足的陷阱中。他们的身体条件太差，所以赚不到钱，而如果他们不工作，就没有钱吃饭。

农业变革出现之后，这个营养不足的陷阱开始崩塌。人均收入开始增加，而这或许也是人类历史上第一次出现的营养水平稳步改进的可能。更高的营养水平，让人们可以长得更高更壮，从而生产力也得以提升。这就开始了一种健康改进与收入增长的协同效应，两者相得益彰。当儿童身体成长所必需的营养不再缺乏时，其脑部就能发育完全，因此，这些身材高大、生活优越的人就可能变得更加聪明。这就进一步促进了经济增长，更促进了良性循环。高大强壮的人寿命更长，营养状况良好的儿童死亡率低，同时也更能抵抗疾病侵袭。这就是诺贝尔经济学奖得主罗伯特·福格尔和他的合作者经过多年努力得出的一种解释。[25]

人类的营养水平毫无疑问已经获得了改善，而人类的身体也长得更为高大、强壮、健康。但是，饮食改善并不能完全解释儿童死亡率的下降，仅仅关注这一点，就低估了疾病控制的重要性。不仅如此，这样的视角也夸大了市场经济的作用，而低估了疾病控制背后的集体协作和政治努力。理查德·伊斯特林就以令人信服的论据指出，试图将健康水平的进步同经济增长联系起来是错误的。[26]在西北欧国家，儿童死亡率的下降时间惊人一致，这根本无法用经济增长来解释，因为这些国家经济增长的起步时间非常不一样。在20世纪，心脏病防治水平在不同经济状况的国家也都出现了几乎相同程度的改善。如果认为饮食本身非常重要，那为什么在1750年以前，那些吃得更多更好的英国贵族，寿命却和普通民众的差不多呢？人口学家马西姆·利维-巴茨在几个欧洲国家也发现了类似的情形：修道院里饮食条件更好的僧侣，寿命和其他人没有差别。[27]饮食或可以使人们远离某些类型的疾病，但绝对不是一种可以治愈一切的疗法。有可能饮食更能帮助人类抵抗细菌性疾病，但是对于病毒性疾病则无能为力。当然，关于这一点，到目前还没有定论。

儿童死亡率下降以及随之而来的人均预期寿命延长，主要应归功于公共卫生措施对疾病的防控。这起初主要体现在卫生条件和供水质量的改善上，继而是科学知识被实践应用。并且，通过集中科学化的措施，细菌致病理论也得到了广泛的了解和运用。针对一系列疾病的例行疫苗接种得到推广，而大众也逐渐养成个人卫生与公共卫生的良好习惯。公共卫生条件的改善，需要公共机构采取切实行动，而要做到这一点，就需要人们的政治参与并达成共识。尽管人均实际收入的增长的确使得高成本的卫生改进项目更容易推行，但单靠市场的力量，健康改善无法实现。在个人层面，疾病的减少，尤其是儿童时期腹泻类与呼吸类传染病的减少，改善了人类的营养状况，使得人的身高、体能以及工作能力都得到提升。食物的摄入量非常重要，但更重要的是净营养水平。净营养的概念是指在与病魔做斗争消耗掉一部分营养后，人体所剩余的营养量。腹泻自然会导致营养流失，与发烧和传染病做斗争也会产生营养消耗。在细菌致病理论被广泛认知后，卫生状况得以改善，而这也是1850年后西北欧和英国的人均预期寿命延长的最主要原因。到了20世纪早期，这种情况也在南欧和东欧出现。二战以后，全世界其他地方的人均预期寿命也延长了。这一方面的内容，我会在下一章中继续讨论。[28]

英国工业革命使得千千万万人口从乡村涌入曼彻斯特等城市。人们进入了以工业生产为主的新环境中，但是对人口密集所带来的健康威胁及其应对方法，却缺乏认知甚至一无所知。在乡村，即便没有对人类废弃物进行统一的规划处理，人还是可以保持身体健康的，但是这样的情况却不可能在城市发生。在新的城市中，人、马、奶牛、猪以及人的饮食同时处在一个狭小的区域内。工厂排出的有害废物，以及制革和屠宰等产生的公害也威胁着人的健康。饮用水常常被人类和其他生物的排泄物污染，处在工业革命时期的曼彻斯特，公共厕所的数量还不如古罗马时期的多。[29]当饮用水水源地也被当成排泄物的处理之地时，自新石器时代以来的粪口传播链就被工业的力量放大了数倍。如此一来，城市的人均预期寿命就大大地短于农村（这种情况在今天的贫穷国家仍在上演）。实际上，人们是转向了健康条件恶劣的城市，这就解释了为什么在19世纪初期，总人口的预期寿命直到1850年前，都没有出现明显的延长。这些肮脏与危险的城市，这些“黑暗、邪恶的工厂”，最终使得身处污浊环境而精神沮丧的人们以实际的健康状况做出了反应，于是，地方机构和公共卫生官员们开始认真考虑公共卫生问题。

卫生运动在最初没有得到新科学的指导。事实上，当时它所依据的是一种叫作“污秽理论”或者“瘴气理论”的疾病理论。这种理论认为，只要闻起来臭的东西，就对健康不利。这是错误的，而且同14世纪意大利治疗黑死病所采用的那些多半无效的方法一样，这种新理论的效果也非常差。严格来看，其实有不少例子能证明这种理论有效，因为如果污染排放物能够得到安全处理，城市供水也没有发出臭气，那么人们得病的概率确实会下降。但是这种理论对于卫生问题过分重视，却对饮水供应问题关注不足。依照这种理论，伦敦的卫生机构将各户居民家中地下室里臭气熏天的小水坑抽干了，然后将废水排放进了泰晤士河，从而将霍乱弧菌带入了供水的循环系统中。在若干年后的1854年，伦敦暴发了霍乱，原因就在于伦敦两个自来水厂中的一个从污水排放口的下游取水供给市民饮用。就这样，霍乱弧菌循环着从一批受害者身上传到另一批人身上。另外一家主要的供水公司，在这之前不久将取水口搬到了水质更纯净的泰晤士河上游。当时一名叫约翰·斯诺的医师绘制了霍乱死亡分布图，从而将霍乱的传播和前一家违规的供水公司联系在了一起，并得出霍乱是通过受污染的水进行传播这一结论。[30]这是公共卫生历史上最早的“自然实验”之一，在我看来，这也是历史上最重要的实验之一。不过，斯诺后来又发现这一实验结果其实是不够确定的，比如，可能一家自来水公司服务的是有钱的客户，而有钱的客户可以从其他方面得到健康保护。这使该实验必须竭力排除其他导致这种结果的解释。[31]

斯诺的新发现，加上德国人罗伯特·科赫和法国人路易·巴斯德后来的持续努力，使得细菌致病理论得以建立起来。在这个过程中，他们也遇到了瘴气理论拥护者的种种阻挠。一个争论的焦点是，为什么有的人暴露于疾病之下却一直没有得病？这一现象严重挑战了研究得出的因果关系和人们的认知。[32]科赫在1883年分离出了霍乱弧菌，他指出，要想证明微生物的确是某种疾病的病因，有四个条件需要得到满足，其中之一是，如果微生物在一个健康人体内寄生，则此人就应该患病。不过，1892年，著名的怀疑论者，同时也是瘴气论者的马克斯·冯·佩腾科弗（当时74岁）发现了这个理论的缺陷。他把科赫从埃及带回来的一瓶霍乱弧菌当众喝了下去，然而却只有轻微的不良反应。到底他为什么能够安然无恙，原因并不清楚。当时，为了避免胃酸杀死霍乱弧菌，他还特意喝了碱性的苏打水。很多病原体只有在合适的条件下才会引发疾病，冯·佩腾科弗就持这样一种论调。他认为微生物必须先在土壤中腐烂，然后化为瘴气，最后通过空气传播而导致疾病。但这个理论，在1892年的汉堡霍乱大流行中被证明是完完全全错误的。同样是以易北河为水源，汉堡霍乱严重，但汉堡旁边的阿尔托纳，因为采取了水源过滤措施，并没有出现霍乱疫情。冯·佩腾科弗口吞细菌的惊世之举，发生在这场瘟疫之后，看起来像是佩腾科弗的最后反抗。冯·佩腾科弗于1901年因精神抑郁而自杀身亡。[33]

细菌致病理论的发现、传播以及应用，是英国和世界其他各地儿童死亡率下降的关键原因。既然孩子的生命得到拯救，那整个人类的幸福就有可能获得新的空间。霍乱可通过污水传播，细菌会引发疾病，这些基本的知识后来都变得尽人皆知。然而，这并不意味着依此而定的政策措施就会得到立即或很快的执行：一则是我们已经看到，不是所有人都相信这些知识；二则，即便人们真的相信了，要落实相关知识和措施仍然有重重阻碍。知识或许是免费的，但要把知识变成现实，却要花大量的金钱。建设安全的饮水供应系统要比维修污水处理厂便宜，但也费用不菲。更何况，建设还需要工程知识以及监控措施，以确保水源不受污染。污水需要得到妥善处理，使之不能进一步污染饮用水系统；但是，对个人和企业予以监督则困难重重且经常遭遇抵制。要解决这个问题，需要强有力的政府和有执行力的官员。即便在英国和美国，粪便对水的污染问题，直到20世纪也还没有得到妥善解决。将细菌致病理论转变成安全的水和干净的环境，需要时间，需要金钱，也需要有能力的政府。在一个世纪之前，这不是说做就能做到的，即便到了今天，世界上的很多地方也依然如此。

政治抗争一向非常重要。历史学家西蒙·斯赖特就指出，在工业革命时期的城市中，淡水资源虽然到处都是，却被工厂霸占，城市居民无法饮用。[34]就像以前经常发生的那样，新的福利成果没有被平等地享有，承担赋税的工厂主不愿意花自己的钱为工人们提供干净的水。斯赖特说，在工人有了选举权之后，其政治联盟和流离失所的土地所有者们终于起身抗争，要求建设净水公共设施。而一旦政治平衡被打破，工厂主就见机行事了，城市之间也展开了看谁比谁更卫生的宣传比赛。（我任教的普林斯顿大学，在当时也是如此。它宣称自己140英尺的海拔使它比其他疟疾横行的沼泽地区更适合年轻人居住。）当健康问题需要通过集体行动来解决时，不管是市政工程、卫生保障还是教育方面的问题，政治抗争都开始在其中扮演起重要角色。在争取水资源的事件中，我们看到，当工人阶级得不到投票权时，他们就没有获得干净的水的资格，而前一项的不公正被消灭之后，后一项的不平等也就被消灭了。

观念的传播和实践执行需要时间，因为人们需要为此改变自己的生活方式。在今天的富裕世界，几乎每个人都会在学校学到关于细菌的知识，以及如何通过洗手、消毒、合理地处置食物和废弃物来避免细菌感染。但在19世纪末期，这些我们现在习以为常的东西，并不为大众所知，经过了许多年之后，这些新的认识才得以广泛传播，引发个人与集体行为的全面改变。[35]人口学者塞缪尔·普雷斯顿与迈克尔·海恩斯指出，在19世纪与20世纪之交，纽约不同的族群之间，婴儿及儿童死亡率存在着巨大差异。例如，犹太人的宗教仪式对健康有益，而说法语的加拿大人却没有相关的健康保护举措。[36]不过，在细菌致病理论被认识之前，医生子女的死亡率和普通人子女的死亡率并无不同，而在这一理论被认识之后，医生子女的死亡率就开始下降了。在美国，当时的酒店不给客人更换床单枕套。在埃利斯岛，医生要对移民群体进行眼部检查。他们用一种纽扣钩形状的工具来检查人们是否患有沙眼这种传染性疾病，但是他们却不对工具进行消毒。这种检查其实不是在阻止传染病进入，而是在传播这种疾病。[37]现代的例子来自印度。在印度有一种传统的接生员，其职责主要是帮助产妇解决难产等问题。一个美国医生曾亲眼看见，一位接生员的接生技巧之成熟足以使她在美国发家致富；然而这位技术高超的接生员，在从一个产妇转换到下一个产妇的过程中，却从来不洗手。[38]

像细菌致病理论这样的科学进步，并不是单独的发现，相反，它们都是相关发现的聚合，同时，新的发现都建立在先前科学进步的基础上。没有显微镜，细菌是不可能被发现的。但是，透过安东尼·范·列文虎克在17世纪发明的显微镜，我们只能看到高度变形的图像。变形和色差的存在使得早期的显微镜几乎是个无用品。到19世纪20年代，约瑟夫·杰克逊·李斯特发明了消色差显微镜，通过多个镜片的组合，解决了图像变形和色差的问题。细菌致病理论则使得大量的致病微生物被发现，这其中就包括炭疽杆菌、结核杆菌以及科赫在德国实验室里发现的霍乱弧菌。科赫是微生物学的奠基者之一，他的学生们继续前行，又发现了引发伤寒、白喉、破伤风以及腺鼠疫等多种疾病的微生物。紧接着，路易·巴斯德在法国发现了微生物是如何让牛奶变质的，并发明了巴氏牛奶杀菌法。巴斯德还发现减毒后的传染性微生物可以用来制作多种疫苗。（他还发明了马麦酱，要是没有这种东西，现代英国人几乎没办法生活。第六章我们会再具体讨论这项发明。）细菌致病理论还使得约瑟夫·杰克逊·李斯特的儿子约瑟夫·李斯特发现了手术中杀菌的方法。如果没有这种方法和麻醉剂，现代意义上的手术就不可能出现。斯诺、科赫以及巴斯德的贡献，不但使得细菌致病理论得以创建，同时也向我们展示了理论是如何付诸实践从而达到维护公益目的的。

科学进步是提升人类幸福的关键因素之一，细菌致病理论只是其中的一个例子。但是，细菌致病理论逐渐被接受的过程也显示出，没有公众的认可和社会的变革，新的发现和新的技术就无法发挥效力。我们也不能以为科学进步是天赐之物，可以凭空获得。工业革命及其引发的城市化后果，导致很多原本在乡村中不存在的疾病出现了，引发了人们对科学进步的需求，同时也为科学研究创造了条件。工业发展导致的粪口传播，使霍乱受害者的排泄物传播到下一批人的身体中，引发了新的霍乱；不过这也为某些学者发现细菌的人际传播路径提供了机会。当然，这个过程并非不可避免。需要治疗并不见得就一定会有人提供治疗。但是，需求、恐惧，甚至在某些情况下包括贪婪，都对人类的发现与发明有巨大的推动作用。科学随其所在社会和经济环境的发展而发展，而这些环境也需要依赖科学知识的发展而发展。很多在细菌理论中起关键作用的微生物，并非处于原始状态，等待我们去发现。细菌的繁殖方式、进化手段以及毒性强弱会随着被感染者的变化而变化。工业革命改变了千千万万人的生活条件，改变了微生物以及微生物致病的方式，与此同时，也为细菌理论的发展创造了条件。

[1] 参见：Massimo Livi-Bacci, 2001, A concise history of world population, third edition,Blackwell; James C. Riley, 2001, Rising life expectancy: A global history, Cambridge University Press; and Mark Harrison, 2004, Disease and the modern world, Polity Press.

[2] 数据来源：Human Mortality Database, http://www.mortality.org/.

[3] 以下描述参考：Graeme Barker, 2006, The agricultural revolution in prehistory: Why did foragers become farmers? Oxford University Press, and Mark Nathan Cohen, 1991,Health and the rise of civilization, Yale University Press；Morris, Why the West rules.

[4] David Erdal and Andrew Whiten, 1996, “Egalitarianism and Machiavellian intelligence in human evolution,” in Paul Mellars and Kathleen Gibson, eds., Modelling the early human mind, McDonald Institute Monographs, 139–50.

[5] 1磅≈0.45千克。——编者注

[6] Marshall Sahlins, 1972, Stone age economics, Transaction.

[7] Cohen, Health and the rise of civilization, p. 141.

[8] Ibid., p. 30.

[9] Esther Boserup, 2005 [1965], The conditions of agricultural growth, Transaction.

[10] Morris, Why the West rules, p. 107.

[11] Clark Spenser Larsen, 1995, “Biological changes in human populations with agriculture,”Annual Review of Anthropology 24: 185–213.

[12] John Broome, 2006, Weighing lives, Oxford University Press.

[13] E. A. Wrigley and R. S. Schofield, 1981, The population history of England, 1541—1871,Harvard University Press, and E. A. Wrigley, R. S. Davies, J. E. Oeppen, and R. S.Schofield, 1997, English population history from family reconstitution 1580—1837, Cam bridge University Press.

[14] Thomas Hollingsworth, 1964, “The demography of the British peerage,”Population Studies 18(2), Supplement, 52–70.

[15] Bernard Harris, 2004, “Public health, nutrition, and the decline of mortality: The McKe own thesis revisited,”Social History of Medicine 17(3): 379–407.

[16] Massimo Livi-Bacci, 1991, Population and nutrition: An essay on European demograph ic history, Cambridge University Press.

[17] Roy Porter, 2001, The creation of the modern world: The untold history of the British Enlightenment, Norton.

[18] Thomas, The ends of life, p. 15.

[19] Peter Razzell, 1997, The conquest of smallpox, Caliban.

[20] http://www.nlm.nih.gov/exhibition/smallpox/sp_variolation.html.

[21] Sheila Ryan Johansson, 2010, “Medics, monarchs, and mortality, 1600–1800: Origins of the knowledge-driven health transition in Europe,” electronic copy available at http://ssrn.com/abstract=1661453.

[22] Thomas McKeown, 1976, The modern rise of population, London, Arnold, and 1981, The origins of human disease, Wiley-Blackwell.

[23] Thomas McKeown, 1980, The role of medicine: Dream, mirage, or nemesis, Princeton University Press.

[24] 1英尺≈0.3米。——编者注

[25] Robert W. Fogel, 1994, “Economic growth, population theory, and physiology: The bearing of long-term processes on the making of economic policy,”American Economic Review 84(3): 369–95, and Robert W. Fogel and Dora L. Costa, 1997, “A theory of tech nophysio evolution, with some implications for forecasting population, healthcare costs,and pension costs,”Demography 34(1): 49–66.

[26] Richard Easterlin, 1999, “How beneficent is the market? A look at the modern history of mortality,”European Review of Economic History 3: 257–94.

[27] Livi-Bacci, Population and nutrition.

[28] Samuel J. Preston, 1996, “American longevity: Past, present, and future,” Center for Policy Research, Maxwell School, Syracuse University, Paper 36, http://surface.syr.edu/cpr/36.

[29] George Rosen, 1991, A history of public health, Johns Hopkins University Press.

[30] John Snow, 1855, On the mode of transmission of cholera, London, John Churchill. See also Steven Johnson, 2007, The ghost map: The story of London’s most terrifying epidem ic and how it changed science, cities, and the modern world, Riverhead.

[31] David A. Freedman, 1991, “Statistical analysis and shoe leather,”Sociological Methodol ogy 21: 291–313.

[32] Nancy Tomes, 1999, The gospel of germs: Men, women and the microbe in American life,Harvard University Press.

[33] Alfredo Morabia, 2007, “Epidemiologic interactions, complexity, and the lonesome death of Max von Pettenkofer,”American Journal of Epidemiology 166(11): 1233−38.

[34] Simon Szreter, 1988, “The importance of social intervention in Britain’s mortality decline c. 1850–1914: A reinterpretation of the role of public health,”Social History of Medi cine 1(1): 1–36.

[35] Tomes, The gospel of germs, and Joel Mokyr, The gifts of Athena: Historical origins of the knowledge economy, Princeton University Press.

[36] Samuel J. Preston and Michael Haines, 1991, Fatal years: Child mortality in late nine teenth century America, Princeton University Press.

[37] Howard Markel, 2005, When germs travel: Six major epidemics that have invaded Amer ica and the fears they have unleashed, Vintage.

[38] Valerie Kozel and Barbara Parker, n.d., “Health situation assessment report: Chitrakot district,” World Bank, unpublished.