第二节　人体阳气失常的病变

阳气者，若天与日，失其所，则折寿而不彰。

若：好像。与：有。滑寿《读素问钞·阴阳》曰：“喻人之有阳，若天之有日。”日本·森立之《素问考注·生气通天论》曰：“与，犹有也，言天中有日也。”日：太阳。所：大多数注家包括教材都解作场所，也有解释为规律的，如石冠卿《〈黄帝内经素问〉选注》云其指规律而言，而程士德《素问注释汇粹》则融会两说，认为“所，处所或场所。失其所，即指人体阳气运行规律失常”，意为阳气失去了它的处所，失去了它的运行规律。后者的意思让有些读者将本段断句在“则”之后，读为“失其所则”，将“则”字讲为“规律”“规则”。既然有不少读者对这句经文有不同看法，那就说明这里应该有可以留心深究之处。所以，我们来探讨一下。我认为，解作“规律”缺乏文字学依据，讲成“场所”又与中医理论不太贴切。根据有关文献，我认为“所”就是“职”，失其所，即是失其职守。王引之《经义述闻》说：“职亦所也。《左传·哀公十六年》‘克则为卿，不克则烹，固其所也’，《史记·伍子胥传》作‘固其职也’，是‘职’与‘所’同义。《管子·明法解篇》曰‘令亡罪者失职’……‘失职’，皆谓失所也。”黄侃《略论汉书纲领》亦训“所”为“本职”。所以此节经文讲，阳气失其职，则折寿而不彰。从重视阳气的本篇来看，阳气的职能主要是“卫外而为固也”，以及“精则养神，柔则养筋”。倘若阳气失其职，不能卫外而为固，则邪害阴绝而折寿；不能养神柔筋，则神乱筋急而不彰。

太阳的存在对宇宙行星的运行，对四时寒暑的来复，对万物的生长化收藏，无不有着直接的影响。恩格斯在《自然辩证法》中说：“现在在地球上起作用的全部能量，都是从太阳热转化而来的。”“如果没有太阳放射到我们这里的排斥运动，地球上的一切运动都一定会停止。”《黄帝内经》用天人相应的方法，借自然界太阳的重要性以论说人体阳气的重要性。人体的阳气对生长壮老已的全过程都有重要的作用，有句俗语说的好，“万物生长靠太阳”，而人的生命运动则靠阳气。自然界倘若失去了太阳，万物就会毁灭；而人身倘若失去了阳气，生命就会夭折。

故天运当以日光明，

张景岳的注释最为明白，“天不自明，明在日月，月体本黑，得日乃明，此天运必以日光明也。日即阳也，阳即明也，阳之所在，明必随之，明之所及，阳之至耳，阳明一体，本无二也……然则天之阳气，惟日为本，天无此日，则昼夜无分，四时失序，万物不彰矣。其在于人，则自表自里，自上自下，亦惟此阳气而已。人而无阳，犹天之无日，欲保天年，其可得乎？《内经》一百六十二篇，天人大义，此其最要者也，不可不详察之”。《黄帝内经》在这里借天体依赖太阳的光明而光明，来比喻人体依赖阳气而生化运行，以说明人体阳气有相当重要的功能。所以张景岳说：“天之大宝，只此一丸红日；人之大宝，只此一息真阳。”

是故阳因而上，卫外者也。

这是借“天运当以日光明”以喻人体的阳气也很强大。这节经文中最重要的词是“因”。根据对“因”的不同理解，可以有三个方面的认识，并且都有一定的道理，可以并存。①依、顺的意思，卫气日出三阳，顺着肾经而出于太阳膀胱，从而白天行于手足三阳，起着卫外的作用。②“因”字，段玉裁曰：“从口从大。”“囗”，音义同“围”“国”。“因”的“囗”类似于“国”“图”的“囗”，是边缘、边框的意思。“大”与“囗”联合起来的意思大概是把“囗”内的因素放大，表示“基本框架内的事物群体的规模扩大、数量增长”的意思。借喻机体内阳气强大、向上、向外，起着卫外温煦的作用。③因而，是个虚词。马莳曰：“阳气因而上行于皮肤分肉之间，所以卫外者也。”总之这节经文强调阳气强大、向上、向外，可以起到卫护人体、温煦人体的作用。

因于寒，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮。

因：乘其势。因正气虚而邪气入。《素问经注节解》说：“因者，乘虚而入之谓。”

这节经文中最关键的一句话是“欲如运枢”，有以下四种解释。

（1）欲：要。运：运转。枢：户枢。在寒冷天气的时候，阳气要像门轴在门臼内转动一样运行于体内而不外泄，强调深居固密，固护阳气。

（2）寒邪侵袭，阳气好像运转的门枢一样抗御邪气。

（3）“运枢”在“全元起”本中作“连枢”，可能是传抄时发生了差误。全元起注：“阳气定如连枢，动系也。”动：阳气的运动。系：拴住。张文虎《舒艺室续笔》曰：“王本误连为运，而强为之说，非经意也。欲字疑误，详全注当是定字。”他认为“欲如运枢”应是“定如连枢”，意思是阳气被寒邪束缚，不能照常运动，有如户枢被闩住，开合不得。

（4）吴崑将“欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”一段移至上句“阳因而上，卫外者也”的后面。现在的《黄帝内经》教材大多采用这种意见。卫外者，故须阳气运转自如，这才是正常。如果起居不时，那么卫气易于消耗。

起居如惊：即起居妄动。神气乃浮：神气，即五脏之气、正气、阳气；浮，即耗散。这句指起居没有规律，可使阳气耗散。

对以上四种解释，我认为可以有两种不同的处理方式。第一种是迁移经文的处理方式，第二种是不迁移经文的处理方式。如果迁移经文，以第一种解释为妥。经文为“阳因而上，卫外者也，欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”。意思是说，阳气强大、向上、向外，起着固护肤表、保卫人体免受外邪侵袭的作用，因而阳气的运行应该运转自如。如果生活起居没有规律，可使阳气耗散。如果不迁移经文，以全元起的解释为妥。意思是说，寒邪入侵，使阳气运行滞涩。如果生活起居没有规律，更使阳气耗散。当然也可以参考第一种解释，不作病理讲，作生理和养生讲。

因于暑，汗，烦则喘喝，静则多言。

感受暑热邪气，暑性开泄，故令人汗出。汗，是暑热邪气致病的一个比较典型的症状。暑性开泄，暑性升散，故使腠理开张而汗液外泄。

暑热邪气进一步向里向内传变，损伤正气（耗气伤津），故称为静（可能表现为暑热减退，心烦喘喝之症消减。前者为烦表示阳实，后者为静表示阴虚）。

暑热邪气有耗气伤津之特性，因汗出过多，则津液亡失，气随津耗而阳气耗损，心神无主，故见多言（壮火之气衰）（图1）。

这也反映了疾病的一个发展转化的过程，在前为白虎汤证，稍后为白虎加人参汤证，再后为竹叶石膏汤证，再后为生脉饮证。王绵之教授指出，“从白虎到白虎加人参，到竹叶石膏汤，是由实到虚。也就是白虎主要是清热，照顾了生津；白虎加人参汤不仅加重了生津作用，而且注意到益气；竹叶石膏汤不仅考虑到津液的问题，还考虑到气的问题，津气更伤，里有热，气逆欲吐。所以从这三个方剂中，可以学到如何根据病情的不同程度来组方，而不是学习死方剂”（《王绵之方剂学讲稿》第165页）。生脉饮证则更是到了热象已尽而气阴两伤的程度。

体若燔炭，汗出而散。

燔：烧灼。体若燔炭：即身体发热，犹如燃烧着的火炭一样。关于“汗出而散”，介绍三种解释（图2）。

如果作治法讲，这节经文理解为身体发热，就好像燃烧着的火炭一样，用麻黄汤发汗而解。这看起来似乎不太妥当。好，暂且放着。

如果作症状讲，这节经文理解为身体发热，就好像燃烧着的火炭一样，就让他出汗吧，暑邪会随汗出而解除。这看起来也不妥当，因为违背了医生的原则。

如果作病理结果讲，这节经文理解为身体发热，就好像燃烧着的火炭一样，因为大汗淋漓，会引起阳气耗散。这种说法似乎也有些道理。

那么我们选择哪一种解释比较好呢？在前有迁移经文和不迁移经文两种情况。迁移经文者，是将“欲如运枢，起居如惊，神气乃浮”迁移到了“阳因而上，卫外者也”的后面，而“因于寒”的后面什么都没有了，所以有注家建议将这里的“体若燔炭，汗出而散”迁移至“因于寒”的后面，成为“因于寒，体若燔炭，汗出而散”。所以我们可以这样来选择，如果要迁移经文，就用第一种解释，作治法讲，即发汗法。朱丹溪在《格致余论》中说：“《内经·生气通天论》病因四章，第一章论‘因于寒，欲如运枢’，以下三句与上文意不相属，皆衍文也。‘体若燔炭，汗出而散’两句，当移在此。夫寒邪初客于肌表，邪郁而为热，有似燔炭，得汗则解。此仲景麻黄汤之类是也。”又如吴崑说：“因于寒，体若燔炭，汗出而散。人之伤于寒也则为病热，故云体若燔炭。治之之法，在表者宜汗之，汗出则寒可得而散矣。”如果不迁移经文，则作病理结果讲，即阳气耗散。感受暑邪，身体发热，大汗淋漓，可以导致阳气耗散[3]。

因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋软短，小筋弛长，软短为拘，弛长为痿。

首如裹：头沉重如物包裹一般。感受湿邪，湿邪蒙蔽清阳，故见此症。攘：排除。湿热邪气不能及时排除，蕴结于内。软短：缩短之意，即拘、拘挛。弛：松弛，即痿软无力，不能随意运动。

湿热成拘或痿的机理如图3：

湿热成痿，在临床上较为常见。常用二妙散、三妙散（黄柏、知母、牛膝）加减以清热除湿，治湿热下注之脚膝无力等症。

湿热成拘，薛生白《湿热病篇》云：“湿热证，三四日即口噤，四肢牵引拘急，甚则角弓反张，此湿热侵入经络脉隧中，宜鲜地龙、秦艽、威灵仙、滑石、苍耳子、丝瓜藤、海风藤、酒炒黄连等味。”

北京中医药大学董建华教授用此条经文验于临床，认为因湿聚热蒸，蕴于经络而拘急痹痛者，确不少见。湿热伤筋之痹，常见全身痹痛，难以转侧，肢体拘挛重着，或遍身顽麻，苔腻或苔黄腻。董老认为，舌苔是本证诊断的重点。治以轻清宣化、流动渗利之品，切忌重浊沉凝。这样能使经气宣通，湿热分消。用药以萆薢、晚蚕沙为主，常用萆薢、蚕沙、桑枝、苡仁、滑石、黄柏、苍术、防己、牛膝、木瓜等。[4]

因于气，为肿，

从注家的意见来看，这一“气”字，有两解。一是正气。如张景岳注：“因于气者，凡卫气营气脏腑之气，皆气也，一有不调，均能致疾。”二是风。如高士宗注：“气犹风也。《阴阳应象大论》云：阳之气，以天地之疾风名之。故不言风而言气。”气，应指风，与上文寒暑湿相对应，且风为百病之始，不可没有。

风（外邪）损伤阳气（肺），清肃不行，水道不利，不能通调水道，下输膀胱，而致水湿停留，导致肌肤肿胀。临床可用越婢加术汤等加减治疗。

四维相代，阳气乃竭。

四维：有两种解释。一指四肢。姚止庵注：“阳气盛则四肢实而挥霍乱动；阳气虚则手足浮肿，或手已而足，足已而手，是相代也。”（《素问经注节解·生气通天论》）肿见四肢，更相替代，临床上以气虚证多见。二指四方。一般是指东北、西南、东南、西北四隅。四方之气，指四时邪气。相代，即相互更替。寒、暑、湿、风四种邪气更替伤人，使阳气衰竭。那么请问为什么只指寒、暑、湿、风这四种邪气呢？外有六淫之气，应该是六种邪气才对？也有两个解释。第一，这句经文是总结上文，上文只提到了四种邪气，因此认为风寒暑湿四种邪气损伤人体阳气。第二，就六淫之气而言，暑热总属于火，同性，可以归为一类以暑代之，燥邪伤人津血，不直接伤人阳气，所以也只是风、寒、暑（火）、湿这四种邪气。

注家上述的两种意见，该怎样取舍和学习呢？北京中医药大学王洪图教授认为《黄帝内经》中的文字概括性极强，一语常含多意，应灵活掌握。“生气通天论”中“因于气，为肿，四维相代，阳气乃竭”一语，古今注解不一。前人对“气”有两说，一谓气虚，言气虚浮肿之证；二谓风邪，与上文“因于寒”“因于暑”“因于湿”体例一致，指感受风邪而肿之风水证。“四维”指四肢，四维相代即四肢更相替代而肿。临床上因风邪而肿者，用越婢汤治之获效者常见。而王洪图教授也以此理论治愈过“气虚为肿”，且为手肿已而足肿，足肿已而手肿，左足肿已而右足肿，右足肿已而左足肿的病人。可见对于经典中文字的把握运用，不可胶执，需灵活应对[5]。

阳气者，烦劳则张，精绝，辟积于夏，使人煎厥。目盲不可以视，耳闭不可以听，溃溃乎若坏都，汩汩乎不可止。

烦：通“繁”，多的意思。烦劳：即过度劳作。《慎柔五书·硫黄散》说：“劳也者，过勤之谓也。”张：弛张、亢盛。根据“静则生阴，动则生阳”之理，“阳气者，烦劳则张”指阳气因过度的劳作而亢盛弛张。《医灯续焰·尊生十二鉴》说：“动而生阳，勉力动之成火矣。故劳字上从火，下从力。”繁体字的“勞”字上面有两个“火”字，表明因劳用力会生火。如《续名医类案·吐血》说：“劳字之义，两火上炎，岂非有火乎？”精：广义之精，指精血津液。绝：衰竭。精绝：指阴精衰绝。因为阴阳一方的太过必然损伤另一方，致其不足，故阳热亢盛必然损伤阴精，导致阴精衰绝。辟：通“襞”，即衣裙上的褶子。辟积：引申为重复、迁延。夏天为阳盛阴虚之季，该病病机为阳盛阴虚，同气相求，故该病迁延发展到了夏天，发为煎厥。煎厥：古病名，指阳热亢盛，阴精竭绝，阴虚阳亢的昏厥证。目与耳，都赖人体精血以濡养。如今阴精已绝，不能濡养眼睛和耳朵，故而导致目盲和耳聋。溃溃：形容河堤决口的样子。都：水泽所聚。溃溃乎若坏都：形容煎厥证病情来势凶猛，犹如水库之堤防崩溃一般。汩：音“古”。汩汩：水流急速的样子。汩汩乎不可止：形容煎厥证发展迅速，犹如水流急速不可遏阻。

阳气者，大怒则形气绝，而血菀于上，使人薄厥。有伤于筋，纵，其若不容。

形气绝：形，指形体；气，指气血；绝，是阻绝不通的意思。菀：同“郁”，郁积的意思。由于大怒等情志刺激使形体气血上逆，气血郁积于上而阻绝不通，引发薄厥之证。薄厥：薄通“迫”，厥为气逆昏迷之证。薄厥是病名，指因大怒而致气血上迫、脏腑经脉气血阻绝不通所致的突然昏迷的病证。其若不容：其，代词，指四肢；若，副词，乃也、则也；容，作用；其若不容指四肢不能随意运动。由于气血上逆，阻绝不通，则气血不能濡养四肢筋脉，这就叫“有伤于筋”。筋脉失养则筋脉弛纵，不能约束肌肉骨骼，因而导致四肢不能随意运动，类似于中风后遗症。这节经文提示治疗该病证要降逆、行气、活血、通经、养筋、戒怒等。

为了更好地理解煎厥与薄厥，我们对二者的异同点进行比较。

同：二者都是阳气失常所致的气逆昏厥证。

异：①病因不同，煎厥是因烦劳、过度劳作；薄厥是因大怒。②病机不同，煎厥是阳热亢盛，阴精亏竭，阴虚阳盛；薄厥是气血上逆，阻绝不通。③病性不同，煎厥是虚实夹杂，薄厥是实证。④兼症不同，煎厥是目耳的症状，薄厥是四肢的症状。

汗出偏沮，使人偏枯；

偏枯：半身不遂。汗出偏沮：就是半身汗出的意思。字典里“沮”有两个音，一个读jǔ，第三声，字义为“阻止”。如果选用这个字义，我们就理解为病机。气血运行失常，偏阻于身体一侧，不能周流全身，故而半身出汗。另一个读jù，第四声，字义为“湿也”，湿润的意思。如果选用这个字义，我们就理解成症状。半身汗出，则半身湿润。在这里我们用实例具体说明了应该怎样去查字典，取舍字义，并结合字义理解经文。这样做的目的虽是为了理解经义，但更重要的是为了我们的养成教育。

因此，这节经文的意思是，先有半身出汗，将来可能会发生偏枯证（半身不遂），所以半身汗出是偏枯的先兆。

请思考一下，这半身汗出应该是患侧出汗还是健侧出汗？

历来对此的说法不一，有说是患侧的，也有说是健侧的。马莳云：“人当汗出之时，或左或右，一偏阻塞而无汗，则无汗之半体，他日必有偏枯之患。”马莳认为患侧不汗出，而健侧汗出，不出汗的患侧他日必有偏枯之患。我的意见有三点：①“半身出汗使人偏枯”，是在偏枯之前，尚未发生偏枯，所以不存在患侧还是健侧的问题。②偏枯病人半身出汗、两侧出汗都有可能。一种是异常汗出，另一种是正常汗出。汗出在患侧者，是因为气血偏阻于身体一侧，气血津液的运行不循常道，导致半身异常出汗。汗出在健侧者，是因为有气血津液的运行，所以会有正常汗出，同时因为患侧气血偏阻，没有气血津液的运行，所以不出汗。据此，最好是根据临床病例半身汗出的具体情况来分析汗出的机理。③从发生偏瘫之后的汗出情况来看，一般都是患侧出汗。我查找了一些文献。我们说的患侧实际上指的是瘫痪侧，真正的病灶是对侧脑。南京医学院附属第一医院（现为江苏省人民医院）神经科赵中等人报告，该科在1991～1992年中收治的76例急性脑梗死病人中，伴有病灶对侧躯体出汗过多者有5例[6]，即我们所说的患侧出汗。

王永炎院士说：“汗出一症多见于恢复期气虚血瘀的病例，其表现是偏瘫侧自汗，当属中气不足而表卫不固，但急性期也可见偏瘫侧汗出。[7]

北京中医药大学第二附属医院张云岭说：在中风急性期，风火痰瘀阻闭窍络，偏瘫肢体强痉拘急，舌强言謇，舌质红，舌苔黄腻，瘫侧脉象弦滑大数，此时若瘫侧汗出偏多，是正邪交争，腠理开泄，邪热迫液外出之象。治疗当祛风化痰、清热活络，可用全瓜蒌、胆南星、丹参、赤芍、鸡血藤、法半夏等组方，或用清开灵注射液40～60mL加入5%葡萄糖液中静脉滴注。若病情进而发展，痰热内阻中焦，失于升清降浊，腑气不通，以致痰热腑实，可使半身不遂加重，并出现神志障碍。治当急用化痰通腑，以全瓜蒌、胆南星、生大黄、芒硝组方，以通为顺，釜底抽薪，阻断病势发展，从而使脉静身凉而汗止，此均属顺证。[8]

我想说，《黄帝内经》在此处提出了一个非常重要而且很有实际意义的问题，那就是中风先兆的问题。我们能否根据中风先兆预防中风，防患于未然呢？注意这里有两点：一是中风先兆的明确诊断，二是采取积极有效的干预治疗。如果能做到这两点，对阻断或延缓中风病的发生或发展、改善病人症状、提高生存质量等，都有重要而积极的意义。

刘河间《素问病机气宜保命集·中风论》说：“中风者，俱有先兆之证。”张锡纯在《医学衷中参西录·论脑充血证可预防及其证误名中风之由》中说：“不知凡病之来皆预有朕兆。至脑充血证，其朕兆之发现，实较他证尤为显著。且有在数月之前，或数年之前，而其朕兆即发露者。”1993年中国脑病专业委员会第6次学术会议后，“中风先兆证”这一名词逐步在学界达成共识。

《黄帝内经》中“汗出偏沮，使人偏枯”最早提出了“半身汗出”为中风先兆。《望诊遵经·诊汗望法提纲》说：“汗出偏沮者，使人偏枯之先兆。”现今认为，中风先兆证是中风发病处于前驱状态的一组临床证候群。其症状复杂多样，主要以阵发性眩晕、发作性偏身麻木、短暂性言语謇涩等症状为主，并可出现头胀痛、手指麻、健忘、筋惕肉等兼症。[9]

郭蓉娟等对585例类中风临床资料进行分析，结果显示发病前有先兆症状者254例（43.42%），无先兆症状者314例（53.68%），不清楚者17例（2.90%）。在254例有先兆症状者中，常见的先兆症状依次为眩晕102例（40.16%）、头痛62例（24.41%）、肢指麻木62例（24.41%）、肢重无力44例（17.32%）、语言謇涩31例（12.20%）、视物不清18例（7.09%）、一过性意识障碍5例（1.97%）、耳鸣耳聋2例（0.79%）等[10]。

张学文等整理了1027例中风先兆证病人的临床表现，统计了各种症状的出现频率，结果为眩晕91.50%，偏身麻木或重滞无力71.66%，一过性轻瘫19.80%，头胀痛38.00%，视物黑蒙26.70%，短暂性语謇涩或失语21.80%，大便秘结34.60%，紫黯舌、舌下散在瘀丝瘀点74.80%，弦滑脉48.90%。张学文等认为眩晕、偏身麻木或重滞无力、舌质瘀象为常见的临床表现。[11]

张锡纯在《医学衷中参西录》中分别归纳了脑贫血朕兆（脑缺血征兆）和脑充血朕兆（脑卒中征兆）的症状表现，如头重目眩、精神昏聩、心悸、短气、面黄唇白、头胀痛等为脑贫血联兆，脉象弦硬而长、头目眩晕、胃中不适、心中烦躁、言语不利、口眼斜、半身麻木、腿脚软弱等为脑充血朕兆。王清任在《医林改错》中记述了34种中风先兆症状。

王泓午等调查中风病急性期病人发病前3～7天内相关症状。结果认为，若病人出现以头痛而痛处不移为主要表现，或见阵发性半身无力，或者伴有嗜睡等症状，表明病人处于中风病急性期始发态的早期阶段；若病人仅见手麻、头昏沉，或头晕，或持续眩晕，伴有食后困顿，且气息均匀、颜面正常或晦暗，表明病人处于中风病急性期始发态的早期先兆阶段[12]。他们调查了中风病人急性发病前72小时内的相关症状，结果是主症为偏身麻木、呵欠频频、持续眩晕、阵发性半身无力，次症为急躁、嗜睡、瞬间眩晕、体胖臃肿、手麻、猝然头痛，伴症为头沉、头晕。[13]在人们调查的中风先兆证中，基本上都没有提到“汗出偏沮”。

中风病的发生是多种致病因素共同作用的结果，其发生前的一定时间内，可以多种先兆症状的形式在临床上反映出来，中风病的预防便是根据这些先兆症状，针对已经肯定的危险因素而进行干预治疗。中风病的危险因素复杂多样，涉及地理、环境、年龄、性别、生活习惯、季节气候、社会地位、经济收入、遗传种族多方面。有些因素难以改变甚至不能改变，有些因素是可以预防和改变的（如饮食、情志、起居等）。为了防止中风的发生，出现中风先兆证时需要进行调养与治疗。《证治汇补·中风》说：“平人手指麻木，不时眩晕，乃中风先兆，须预防之。宜慎起居，节饮食，远房帏，调情志。更以十全大补汤加羌活常服，自愈。”刘河间说：“凡人如觉大拇指及次指麻木不仁，或手足不用，或肌肉蠕动者，三年内必有大风之至。《经》曰：肌肉蠕动，名曰微风。宜先服八风散、愈风汤、天麻丸各一料为效。故手大指、次指手太阴、阳明经，风多着此经也。先服祛风涤热之剂，辛凉之药，治内外之邪。是以圣人治未病，不治已病。又曰：善治者治皮毛。是止于萌芽也，故初成获愈，固久者伐形，是治病之先也。”（《素问病机气宜保命集·中风论》）

王永炎院士提出中风先兆证的病机关键在“血中生风”。中风先兆证发病过程中风象表现突出，贯穿了起病、加重、缓解的全过程。风的因素，是中风先兆证病机转化中的重要组成部分。风由内生，为虚风内动，由肝肾不足，动在血中。虚风时时而动，行在脉中，触动血脉中素有之瘀血痰浊，旋动裹携，上扰清窍，横窜经脉，而见中风先兆证。若风势渐缓，则风息血宁，诸症缓解。若风势愈演愈烈，则病情加重，直至中风病发生。“风”动在血脉之中，为中风先兆证的直接发病因素。“风动”的强弱，直接影响中风先兆证的病机转化、病势顺逆。治疗中风先兆证，在滋阴潜阳、益气活血、活血化痰的同时，应重视“散血中之风”。风自内生，直接的动风部位在血脉、经络，药物应选散风活血之品，直散血中之风，如防风、薄荷之类，使风散血安，诸症不生。

汗出见湿，乃生痤疿。

见：助动词，受、被之意。汗出见湿，即汗出受湿。痤：包括小疖、痤疮、粉刺等。疿：痱子。汗出的时候，感受湿邪，致使汗液排出不畅，郁积在皮肤上，形成疖、痤疮、粉刺等。暑多夹湿，汗出时皮肤因湿邪闭郁，形成痱子。

为了更好地理解这节经文，我们将下文“劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤”提前到此一起进行学习讨论。

劳汗当风，寒薄为皶，郁乃痤。

劳汗：指劳动、运动时出汗。薄：闭郁。皶：一指酒皶鼻，二指粉刺。郁：阻滞不通。因劳动、运动等原因，导致汗出，此时感受风寒等邪气，致使气血津液闭郁而成痤疮、粉刺等病症。

西医学认为，毛囊的皮脂腺分泌过多，管道阻塞，皮脂停留，先成粉刺；细菌感染（痤疮棒状杆菌等）发炎，出现红丘（结节），即为痤疮。

以上两节经文合并在一起，表明由于暑热、运动或劳动等因素可生内热，或素体内热，或病邪久郁而化热，或长期饮酒、常食火锅麻辣烫等导致身体内热，热迫津液外泄而导致出汗，此时感受风寒湿邪，闭阻气血津液的通道，于是形成粉刺、痤疮等病症。

痤疮、粉刺等是临床上的难治性疾病。我们可以根据以上所述的发病机理，提出一些治疗思路。

治疗上首先要清热，减少或消除内热。清热有两种：一是清血分之热，如用水牛角、牡丹皮、赤芍、地骨皮等；二是清气分之热，如用黄连、黄柏、连翘、蒲公英等。其次因感受风寒湿邪，因此要祛风、散寒、除湿。要根据风寒湿邪的偏重而辨证用药，痒者偏于风，痛者偏于寒，流水浸润者偏于湿，故治风、治寒、治湿药有所偏重。在痤疮、粉刺的治疗中，“郁”字最为重要。针对气血津液闭郁的病机，主张采用活血化瘀、调畅气机、疏通气血津液运行通路的方法。此外，还有三点要注意：①痤疮、粉刺等生在皮肤上。肺主皮，故治痤疮、粉刺等要治肺，如用枇杷清肺饮治痤疮正是此意。②治阳明。痤疮、粉刺虽然可以发生在面部、背部、臀部等多个部位，但大多数病人都是针对面部的痤疮、粉刺而急切求医治疗。因阳明主面，故治疗痤疮、粉刺需要考虑治取阳明，而且要考虑阳明腑气是否通畅。③察分部。左属肝，右属肺，上属心（月经），下属肾（大便）。考虑不同脏腑病变，分别加用不同的药物，可以增加疗效。另外，还有养生法，食物宜清淡，少食燥热食物，如酒、火锅麻辣烫等；青年人在运动出汗后，不要立刻用冷水洗脸或冷风冷气吹面，要避免风寒湿邪闭郁面部毛孔；还要保持大便的通畅。

如果痤疮在月经前发得多，那么属妇科治疗，主要调理月经。如果与月经无关，那么属外科皮肤科治疗。

高梁之变，足生大丁，受如持虚。

“高”通“膏”，指脂膏类食物。“梁”通“粱”，指精细食物。膏粱：即俗称的肥甘厚味。“丁”通疔，这里泛指疮疡。变：灾害。足：杨上善、王冰等注解为脚，即肥甘厚味的灾变引起脚上生疮。杨上善注：“膏粱血食之人，汗出见风，其变为病，与布衣不同，多足生大疔肿。”王冰注：“膏粱之人，内多滞热，皮厚肉密，故内变为丁矣……所以丁生于足者，四支为诸阳之本也。”他们的这些注释意见引起许多后人的不同意见。如新校正说：“按丁生之处，不常于足，盖谓膏粱之变，饶生大丁，非偏著于足也。”所以后来的解释者一般都把“足”解释为“足以”或者“则”，以表达疮疡可以长在全身各处，而不一定只是长在脚上。但是近年来又有人说王冰等人的注释意见是对的，主要是针对糖尿病足而言。

我在前说过，人们有很多认识是没有对错之分的，只有合理与不合理、全面和不全面，它是一个认识发展的问题。中国社科院涂纪亮研究员说：“任何一个人的视界都不是一成不变或自我封闭的，而是随着环境的变化、知识的增长、地位的改变等因素的变化而变化的。”[14]以张景岳为例，张景岳中年著有《类经》。《类经》是他研究《黄帝内经》近三十年的学术成果，“凡历岁者三旬，易稿者数四，方就其业”（《类经·自序》）。但是当他到了老年，又撰有《质疑录》一书，对《类经》中的论述进行修正和补充，“有与《全书》《类经》之说少异，而悔畴昔立言之未当者”，“以此知其所学，愈老愈明，未尝自矜已得，而孜孜日求正于至当为可则也”（清·王琦《质疑录·跋》）。

过食肥甘厚味导致生疮疡的机理是：①化热，热盛肉腐化脓，可形成疮疡；②生湿，湿热郁积，而成疮疡。故有“肥者令人内热”“胖人多痰湿”之说。

“受如持虚”，虚者空也，用空虚之器盛物最容易。“受如持虚”这节经文是说，过食肥甘厚味可以导致机体内热、痰湿壅盛，这就具备了易生疮疡的内在条件。

下面我们讨论两个问题。

一是过食肥甘厚味与肿瘤的关系。本节经文主要指出，过食肥甘厚味能导致机体湿热内盛，经脉壅滞，从而容易引起疮疡。这里的疮疡，包括肿瘤。据1984年卫生部（现国家卫生健康委员会）编写的《国内外医学科学进展》201页说：“许多流行病学与实验研究证据表明，饮食、营养与肿瘤间存在重要的联系。一些著名的肿瘤流行病学家估计，在西方社会，男性肿瘤的30%～40%，女性恶性肿瘤的60%，可能归咎于饮食因素。”所以，节制饮食最有意义的目的就是减少患癌的可能。

二是从痰湿治疗肥胖。由于过食肥甘厚味，导致湿热内盛，因而肥胖。俗话说，“胖人多痰湿”，故可从痰湿论治肥胖。明代名医王肯堂患风疾，自治不愈，遂邀李中梓诊之，李中梓曰：“公体丰腴，当从痰湿论治。”乃以巴豆霜等峻剂攻湿逐痰。今人王光权治熊某，男，46岁，干部，身高1.65m，体重83kg，血压160/100mmHg，甘油三酯和总胆固醇均高于正常。诊断为冠心病、高脂血症。诊见挺胸凸肚，胸闷头眩。时值夏令，更是喘呼气促，不适之至，脉细弦滑，舌体胖大，苔黄腻，质红。证乃痰湿为患，有风动火煽之虞。阅其所服中药方多为延胡索、降香、丹参、瓜蒌皮等行气宽胸活血之药。王医生认为，此人此形如不减轻肥胖给予的压力，终将徒劳无益。忆及《雷公药性赋》“牵牛子条”后有“不可久服，否则令人瘦”的记载，虽然谈的是药物副作用，但用之减肥正好发挥作用。仍宗前医之意，但加入黑牵牛、大黄、石决明等味。予黑牵牛、延胡索、降香各10g，石决明、山楂各30g，丹参、瓜蒌皮各20g，大黄9g。次日腹内即觉宽舒，乃先后加白术、泽泻、炒草决明、首乌等味。牵牛黑白各半，剂量逐渐加至30g。治疗40天，病人体重减为78kg，甘油三酯和总胆固醇数值明显下降。乃按上方比例制成蜜丸，早晚吞服，并合理膳食，适当运动。他在这一病例的启迪下，自拟了一个通用减肥轻身方。其药物组成为：黑白牵牛10～30g，炒草决明、泽泻、白术各10g，山楂、制首乌各20g。[15]供各位参考。

世界卫生组织（WHO）规定了健康减肥的三大标准：不厌食、不腹泻、不乏力。我们看上方中有牵牛子，严格地讲是不太合乎规则的。所以，绝大多数的人应用时都去掉了牵牛子，可能就是考虑到这个因素。

阳气者，精则养神，柔则养筋。

对“精则养神、柔则养筋”的解释主要有两种意见。第一种意见是养神则精，养筋则柔。精是爽慧，柔是柔和，是阳气养神和养筋的结果。第二种意见是我的导师们的意见。他们认为，《广韵》解释精为正也、善也、好也，柔为和也、安也，皆为正常之意。因此，阳气正常则能养神，人之神赖阳气的温养才能发挥其正常的精神意识思维等活动；阳气正常则能养筋，人之筋赖阳气的温养才能发挥其正常的柔和自如的运动。如果阳气失常则不能养神，也不能养筋，就会导致多种病变的发生。阳气失常有太过与不及两个方面。太过为病理之火，火热扰乱神明则见神昏谵语；不及为阳气亏虚，不能温养人神，表现为精神疲惫、恍惚。《伤寒论》曰：“少阴之为病，脉微细，但欲寐。”什么叫“但欲寐”？就是神衰，似睡非睡、昏沉模糊的状态。少阴心肾阳虚，不能温煦神气，则见精神疲惫、萎靡不振、神志恍惚。阳气虚，不能温煦筋脉肌肉，则出现筋惕肉，即筋肉跳动、全身颤抖。治疗用真武汤温经助阳。陶华说：“筋惕肉者，非常常有之。《内经》曰：阳气者，精则养神，柔则养筋。发汗过多，津液枯少，阳气偏虚，筋肉失所养，故惕惕然跳，然动，非温经助阳不能愈，仲景特设真武汤救之。”（《伤寒论纲目·筋惕肉》）

本节经文也是下段经文总结性和概括性的开头语。阳气正常，就能神慧筋柔。

开阖不得，寒气从之，乃生大偻。

开阖：开，谓皮肤毛孔开泄；阖，谓皮肤毛孔合闭。不得：谓失当。从之：乘虚侵入的意思。阳气主司皮肤腠理玄府之开阖，如果阳气失常，则皮肤腠理玄府的开阖失当，寒邪乘虚侵袭入里。偻：曲也。大偻：大，严重之意，大偻即形态伛偻而不能直立。由于寒主收引凝滞，寒邪阻滞，阳气失于温煦，则筋脉拘急，故见偻。吴崑注：“开阖失宜，为寒所袭，则不能柔养乎筋，而筋拘急，形容偻俯矣。此阳气被伤不能柔筋之验。”这节经文从临床病证的角度对上文“阳气者，柔则养筋”进行了说明。

陷脉为瘘，留连肉腠。

陷脉：就是邪气深入于经脉。张景岳注：“陷脉，寒气自筋络而陷入脉中也。”人体自外而里有皮、肉、筋、脉、骨、腑、脏，所以邪气由皮肉筋而深入于脉，所以称作陷。瘘：瘘管，指身体里面因发生病变而自然形成的管道，病灶的分泌物可以从这个管子里流出来。这节经文讲，邪气深陷于经脉之中，积久化热，热盛肉腐化脓，肉在内，腠在外，邪热腐肉溃成管道，流连于肌肉与腠理之间，脓血由此流出，久不收口。

俞气化薄，传为善畏，及为惊骇。

俞：通“腧”，即腧穴，是经脉输注气血的门户。气：指邪气。化：转化。薄：通“迫”，影响之意。邪气通过腧穴侵入人体，再通过络脉、经脉内传而影响到五脏。五脏藏神魂魄意志、喜怒悲思恐，所以称为五神脏。邪气内迫于五脏，进而影响到五脏所藏之神，则表现出神志方面的症状，或为恐惧，或为惊骇。

“俞气化薄”，提示经脉是邪气传变的道路。邪气可以通过腧穴、经络内传于五脏。《医学心悟·论和法》说：“盖由是门入，复由是门出也。”外邪由腧穴而入，若治疗得当，则外邪复由腧穴而出。

营气不从，逆于肉理，乃生痈肿。

邪气闭郁，营卫运行失常，气血壅滞，郁而化热，热甚则腐肉化脓，形成痈肿。《灵枢·痈疽》曰：“夫血脉营卫，周流不休，上应星宿，下应经数，寒邪客于经络之中则血泣，血泣则不通，不通则卫气归之，不得复反，故痈肿。寒气化为热，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”又曰：“荣卫稽留于经脉之中，则血泣而不行，不行则卫气从之而不通，壅遏而不得行，故热。大热不止，热胜则腐肉，肉腐则为脓。”后世医家继承和发展了《黄帝内经》这一理论。《黄帝素问宣明论方·杂病》说：“疮疡皆为火热，而反腐出脓水者，犹谷肉果菜，热极则腐烂而溃为污水也……痈浅而大，疽深而恶，热胜血则为痈脓也。”李梴《医学入门·痈疽总论》说：“虽病该三因，总皆湿热。”“盖阳气无形，阴血有质，必湿热涩血，而后发为痈疽。”“热甚”是化脓破溃的关键。而引起热甚的主要原因是邪气侵袭，营卫气血闭郁，久郁化热。陈无择《三因极一病证方论·痈疽叙论》说：“痈疽瘰疬，不问虚实寒热，皆由气郁而成。”王洪绪《外科证治全生集·痈疽总论》说：“痈疽二毒，由于心生。心主血而行气，气血凝滞而发毒。”

由此提示治疗疮疡痈肿的基本思路是：①祛邪（六淫邪气）；②清热解毒；③调和营卫气血。

我举一个清代医家张志聪的医案，看看张志聪是怎样灵活应用《黄帝内经》理论在临床上治疗疑难病症的。据《侣山堂类辩》记载：一妇人产后，乳上发痈，肿胀将半月，周身如针刺，饮食不进。张志聪诊之，六脉沉紧有力，视左乳连胸胁皆肿。用麻黄、葛根、荆芥、防风、杏子、甘草、石膏，令温服取汗。次日复视之，曰：昨服药后，身有大汗，而周身之痛尽解，乳上之肿胀亦疏，饮食亦进。此前服药不啻十有余剂，毫无效验，奚此剂有如是之功也？张志聪说：《金匮要略》云产后妇人喜中风。《素问·生气通天论》曰：开阖不得，寒气从之。荣气不从，逆于肉理，乃生痈肿。张志聪把《黄帝内经》上下两节经文加以联系，认为此系风寒外壅，火热内闭，荣卫不调，以致肿痛。诸医止以凉药治热，而不知开阖故也。所以用汗法治之。今毛窍一开，气机旋转，荣卫流行，而肿痛解矣。《黄帝内经》云：食气入胃，散精于肝。此肿属阳明、厥阴二经，是以饮食不进，今经气疏通，自然能食矣。最后张志聪感叹道：“吁！治痈疡者，可不知《黄帝内经》乎？”

魄汗未尽，形弱而气烁，穴俞以闭，发为风疟。

魄汗：指汗出，有三种解释：①因汗从皮肤而出，皮毛由肺所主，肺藏魄，故汗出谓之魄汗。②魄指身体，如《礼记·祭义》疏：“魄，体也。”所以魄汗指身体出汗。③魄通“白”，白汗就是自汗，如《战国策》注为“不因暑而出的汗”。魄汗未尽，指形体出汗还没有消退。

形弱：指形体瘦弱。烁：热也。气烁：指阳热过亢。汗出可有两种原因：①形弱，卫外不固，津液外泄，故汗出；②阳热熏蒸，逼津外泄而出汗。“形弱而气烁”是导致汗出的原因，既因形弱，又因气烁。

穴俞以闭：指毛窍闭阻。汗出之时，毛窍本应开张，但因感受风寒邪气，寒主收引，则致毛窍闭阻。

这节经文论述了风疟的形成机理：内有热邪，外有风寒，寒热相争，故谓之风疟。

故风者，百病之始也，

风邪是导致多种疾病发生的重要因素。在六淫中，风邪排列第一位，风常兼夹其他邪气共同伤人，风邪致病变化多端、善行数变，故谓“风者，百病之始也”。

清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害，此因时之序也。

这里的清静指阳气清静、正常。这里的闭，指腠理、肌肉的固密。拒，指抗御外邪。闭在前，拒在后。阳气正常，则能卫护人体外表，因而腠理、肌肉固密，其结果是能够抗御外邪的入侵。苛毒：厉害的邪气。“虽有大风苛毒，弗之能害”，是说由于阳气正常，能够卫护固密、抗御外邪，即使自然界存在着疫疠邪气，也不能伤害人体，正如《黄帝内经》所说的“正气存内，邪不可干”。腠理肌肉之所以能够固密、抗御外邪，有赖于阳气的清静正常；而阳气之所以能够清静正常，是因为其人善于养生。顺应四时阴阳之气的消长变化而养生，人体阳气才能正常，故谓之“因时之序也”。

故病久则传化，上下不并，良医弗为。

《史载之方·为医总论》说：“天地无全功，圣人无全能。虽黄帝、岐伯之论，尚有不治之病。”前两句出自《列子》，《列子·天瑞》云：“天地无全功，圣人无全能，万物无全用。”意思是说天地之间没有完美无缺憾的事物，纵使圣人也不可能全知全能全都行；天地之间的万物，没有一样是在任何地方都能起到好的作用的。所以说，没有完美的事物，事事都有缺憾，那么治病也会有“弗为”之时。这里的“弗为”之时，是因病家病情已发展到了“上下不并”的情况，也就是没有了升降出入，气机运动停滞之时了。所以我们强调治未病，就是要尽力去避免疾病发展到这一阶段。

传：传变。化：变化。病邪久留，即可传化。并：交之意。不并：不相交通。待到上下不相交通之时，后世谓之关格，如《医述》引《见闻录》说：“《内经》曰：病久则传化，上下不并，良医弗为。此正指关格而言也。不并犹言不交也，阳在上者不能下，阴在下者不能上，则天地不交，而运化之机缄穷矣。欲降其阳则阴伤，欲升其阴则阳败，故古人立方，不治其寒热，而以通达窍者宜之。”上下不并，实际上就是失却了升降出入之机，表明病情已经危重。良医：指高明的医生。王充《论衡》云：“医能治一病，谓之巧。能治百病，谓之良。”《黄帝内经》认为，“升降出入，无器不有”。凡生物皆有升降出入的运动之机，若无升降出入之机则万物的生机就停止了。《素问·六微旨大论》说：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已，非升降则无以生长化收藏。”因此，当邪气入侵，疾病发展转变到了上下不相交通，升降出入之机停息的时候，已是疾病的危重阶段，已失去了生机，此时即便是高明的医生，也很难提升病人的生存质量，延缓病人生命奔向死亡终点的进程。

这段经文有两层意思。第一层意思是说，邪气入侵人体后将给机体带来不良后果，邪气为害人体的最终目的是导致人体升降出入之机的丧失，没有了升降出入，生命也就停息了。因此，这就提示我们在临床治疗时为什么强调积极祛邪，而且还强调有病早治、既病防变。因为祛邪的目的就是让危害人体健康和生命的邪气尽早离开人体，以免它们最终导致人体升降出入之机的丧失，从而导致死亡。第二层意思是说，一旦疾病发展到了上下不并时，也就是人体升降出入之机停止时，即使是高明的医生也会束手无策。再次提示我们，病要早治。医生不能生死人，而只是生其所生，使那些能生之人得生。如果病人一旦丧失了生机，哪怕是再有经验和医术的医生也只能回天乏术、无能为力。扁鹊曰：“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳。”（《史记·扁鹊仓公列传》）扁鹊只能生生者，不能起死者，只能使有生机之人得以起，不能使丧失生机之人得以生。

故阳畜积病死，而阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之。

这节经文是上文“上下不并，良医弗为”的展开。这节经文有两个层次。前面“阳畜积病死”，是阳气已经蓄积，已经形成了上下不并之态，所以预后不良。后面为阳气挡隔，尚未形成上下不并之势，此时良工还可以通过正确的治疗方法疏通郁积，调整和恢复升降出入之机，或可获救。

畜：同“蓄”。当隔的“当”作“挡”，当隔即挡隔、阻隔、阻滞不通的意思。当泻的“当”是应当，“泻”是泻法。亟：指及时而迅速。杨上善说：“亟，急也。”“不急疗者，必当死也。”这里体现了治疗的及时性原则。医生当天开的处方，病人就一定要在当天服用，否则病情就有可能发生变化，从而影响疗效，甚至引起不良反应。正治：指正确的治疗方法，即泻法。粗乃败之：指粗工因误诊误治等使病情发生危险，甚至导致死亡。

这段经文指出，某些因素导致阳气闭郁，气郁化火，故而阳热闭阻。阳热闭阻，阳气不得外达，故外见肢凉，是为热深厥深。一方的太过必然损伤另一方，阳热亢盛会耗伤阴精；壮火之气衰，阳热亢盛会耗伤正气。故阳气闭郁之证，可致阴精、正气耗损，所以预后不良。对阳热闭郁之证，应当迅速及时地采用泻法以泻去阳热，一则可以存阴精，二则可以固正气。这是治病求本之法。然而粗工遇见肢冷，不识是阳热闭阻、格阴于外的真热假寒证，误诊为寒证；阳热亢盛，耗伤阴精正气，误诊为虚证。因为误诊，就会导致误治。粗工误用温阳法以治“寒”，误用补虚法以治“虚”，而不知治用泻法，清热泻火，急下存阴，釜底抽薪。故粗工会因误诊和误治使病人病情发生危险甚至导致死亡。此外，阳气闭郁，升降出入之机受到影响，严重时也会影响生命，因此，应及时迅速地应用泻法，疏通郁积，恢复升降出入之机。

湖南中医药大学的胡天雄教授谈到他年轻时的误诊误治经历：1945年秋，一位姓王的男子，年二十余，秋初暑热尚盛，因行远道，患热病。大汗淋漓，脸色苍白，小便时晕倒在地，急求胡医生诊治。胡老自谦，述其年少气盛，稍读书，不知细审病因，以为大汗如此，当防虚脱，用张寿甫法，以大剂萸肉、龙骨、牡蛎等敛之，不知“暑当与汗皆出，勿止”。虽汗出，但大便不通，再视舌上干涸无津，舌面现白色光滑如玉石者两条。他不知是热结于中，为《黄帝内经》所谓阳气蓄积之病也！后来他反思道：病人舌干无津，舌面光滑如白玉两条，纵呈于舌心两侧，此为阳明燥矢内结之证，宜用承气辈下之。而当时他拘泥于吴塘的壮水制火之说，以为此证此舌，用增液汤乃是天造地设之方，所以投大剂生地、玄参、寸冬。服多帖无效，于是束手谢不敏，嘱请王先生诊视。王先生稍用大黄通便，病情大有起色。但病家不能守方服药，自更一“神方”，集姜、桂、附之大成，一服而口鼻皆衄，旋延日久，药物乱投，卒致下利谵语（《伤寒论》云：下利谵语者，有燥矢也，小承气汤主之。是时尚可用泻下之法），舌烂腹痛而死。胡教授说，他每读《素问·生气通天论》“阳气当隔，隔者当泻，不亟正治，粗乃败之”这一段经文，迄今犹有惭色。[16]

故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭。是故暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露。反此三时，形乃困薄。

主外：指阳气行于体表。平旦：指拂晓。人气：指阳气，卫阳之气。生：生发，由体内出行于体表，表示卫气由阴出阳，而行于三阳。日中而阳气隆：中午太阳的阳气最为隆盛，以此说明这时人体的阳气也最为隆盛，故谓之重阳。日西而阳气已虚：这里的虚不是指阳气亏虚，而是说体表三阳经的阳气相对而言减少了。这是因为卫阳之气由阳入阴，行于三阴经了。气门：指汗孔、毛窍、玄府，多名一义，因为它是随着肺的宣发肃降进行体内外气体交换，发挥调节肺的呼吸功能的作用，故名曰气门。[17]气门是皮毛的重要组成部分，皮毛由肺所主，气门的开合由卫气所司，肺主气，卫气赖肺的宣发方可敷布于体表，“上焦开发，宣五谷味，熏肤充身泽毛，若雾露之溉”。人一呼则八万四千毛窍皆阖，一吸则八万四千毛窍皆开，气门随肺的呼吸而开合。正如张志聪在《灵枢集注》中所说，“盖肺主皮毛。人一呼则气出，而八万四千毛窍皆阖。一吸则气入，而八万四千毛窍皆开。此应呼吸而司开阖者也”。《灵枢·顺气一日分为四时》提出，“春生夏长秋收冬藏，是气之常也，人亦应之。以一日分为四时，朝则为春，日中为夏，日入为秋，夜半为冬”。而肝主春，心主夏，肺主秋，肾主冬。五脏之气随天气而有消长盛衰的变化，所以“夕则人气始衰”。日西之时，肺主秋，应日西日入，主收敛，所以气门乃闭。另外，由于阳气入里，体表的阳气减少，故机体伴随着阳气的入里而采取的防护动作就是将气门关闭，以防御外邪乘虚入侵。

暮而收拒：暮，晚上；收，收敛，动作的收敛；拒，抗御邪气。晚上因阳气入里，表卫的阳气少，抗邪能力差，所以做工的人就要收工回家，以防御外邪入侵。无扰筋骨：指不要过度的运动，以免耗伤阳气。无见雾露：指不要与外界风寒湿气接触，以免风寒湿邪乘虚入侵机体。如果不遵守阳气在平旦、日中、日西而有生、隆、虚三种不同的变化规律，不能适时收敛，过度运动，冒风触寒受湿，则容易耗伤阳气，感受邪气，使人体发病，则形体困惫，阳气衰薄。所以再次提醒人们要顺应自然界阴阳之气的消长变化来养生。

我们再结合杨上善《黄帝内经太素》的经文和注文，对此会有另外的认识。杨上善《黄帝内经太素》作“气门乃开”。杨上善说，阳气尽而阴气之门户开，此时最要防护，以免邪气乘入。书中曰：“故阳气一日而主外，阴气一夜而主内。一日外者分为三时：平旦人气始生，为少阳也；日中人气隆盛，为太阳也；日西人气始衰，为虚阳也。阳气虚者，阴气即开也。阴气开者，即申酉戌，少阴生也，故暮须收距，无令外邪入皮毛也；亥子丑时，即至阴也，故至阴时无扰骨也；寅卯辰，即厥阴也，故厥阴时无扰于筋，见雾露也，阴衰见湿，因招寒湿病。不顺昼夜各三时气以养生者，必为病困迫于身。”夜暮阳气虚，肺肾肝三脏主时，因肺主皮、肾主骨、肝主筋，三脏气门皮、骨、筋乃开。若失于养生，则邪气入皮、扰筋、扰骨，入里为病而困迫于身。所以要求要“暮而收拒，无扰筋骨，无见雾露”。

本节经文的内容非常重视阳气，因此，我在这里讨论一个问题，就是《黄帝内经》重视阳气的思想及其对后世医学的影响。

我们先来回顾一下本篇重视阳气的学术思想。本篇首先认为天上的太阳很重要，天体的运行及光明、地球的生物和生命都依赖于太阳，借此以说明人体的阳气在人体的生命活动中同样重要。如若失去阳气，就会损害身体和生命。其次从风寒暑湿等外邪可以损伤阳气、过度劳作会损伤阳气、七情过激会损伤阳气、过食肥甘厚味会损伤阳气等，说明阳气受损会生出多种病证。由此表明保护阳气对人体健康十分重要。

在生理上，本篇经文从三方面论述了阳气的功能和特性。①温煦、温养机体。人体的一切生命活动，都离不开阳气的温养，否则折寿。如“阳气者，若天与日，失其所则折寿而不彰”，“阳气者精则养神，柔则养筋”。②卫外御邪，固护阴精。如“阳者，卫外而为固也”。③有昼夜消长变化规律。如“阳气者，一日而主外。平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚”。

在病理上，本篇经文论述了风寒暑湿等外邪、过度劳作、七情过激、过食肥甘厚味会损伤阳气，导致阳失卫外、偏亢、逆乱、郁积、消烁等病理变化，形成多种病证。

在治疗上，本篇经文对阳气闭郁的证候提出了应及时迅速地采用泻法治疗。

在养生上，本篇经文要求遵循四时阳气的消长变化规律，不要过劳、不受雾露，以免损伤阳气。

由此可见，《黄帝内经》从生理、病理、治疗、养生等多方面都提出了要重视阳气的思想。

《黄帝内经》重视阳气的学术思想，对中医学的发展有重大影响。如张仲景《伤寒论》的三百九十七法、一百一十三方，将重视阳气的思想贯穿全书。所以吴鞠通在《温病条辨·汗论》中总结道：“《伤寒》一书，始终以救阳气为主。”在中医学发展的历史中，逐渐形成了一个重要的学术流派，那就是温阳派。这个学术流派的基本点就是重视阳气。

《黄帝内经》重视阳气的学术思想应该与中国古代传统文化有着密切的关系。据李葆嘉《中国语言文化史》说：“伏羲氏称‘太皓’，‘皓’为日光，‘太皓’即太阳。神农氏称‘炎帝’。‘炎’为烈焰，亦为日光之强烈。‘黄帝’之‘黄’从‘光’，寓意太阳；黄帝称‘有熊氏’，‘有’是阿尔泰语言的词头，‘熊’为火势之烈。由此可见，三大原始氏族首领或宗神的称号，皆反映了东亚先民对太阳神或火神的自然崇拜。”由此可见，重视太阳及火古已有之，另外《黄帝内经》重视阳气的学术思想可能与诸如儒家的阳尊阴卑等思想也有关系。

张景岳说：“天地阴阳之道，本自和平，一有不平，则灾害至矣。而余谓阳常不足，岂亦非一偏之见乎？盖以丹溪补阴之说谬，故不得不为此反言，以救万世之生气。夫人之所重者，惟此有生，而何以能生，惟此阳气，无阳则无生矣。然则欲有生者，可不以此阳气为宝，即日虑其亏，亦非过也。”（《景岳全书·阳不足再辨》）张景岳的意思是，天地阴阳，本自平和，无所谓偏重。若阴阳有所偏盛偏衰，则灾害就会发生。他之所以提出“阳常不足”的论说，主张补养阳气，有两个方面的考虑，一是针对当时社会风气中流行的朱丹溪滋阴说思想的时弊，二是依据阳气在维持人体生命中的重要性。由此可知，阳气在人的生命活动中的确很重要，但更为恰当的学术思想是阴阳平和无偏，所以下文为大家详细讲解。