第三节 麻黄汤证的兼证

本节4条原文包括麻黄汤证的两个兼证——大青龙汤证与小青龙汤证。前者为风寒束表严重，可能化热入里，或兼有水饮；后者为风寒束表兼肺有寒饮。

第一　大青龙汤证

［原文］

太阳中风，脉浮紧，发热恶寒，身疼痛，不汗出而烦躁者，大青龙汤主之。若脉微弱，汗出恶风者，不可服之。服之则厥逆，筋惕肉（肌肉跳动），此为逆也。大青龙汤方。（太阳病中篇第38条）

麻黄六两，去节　桂枝二两，去皮　甘草二两，炙　杏仁四十枚，去皮尖　生姜三两，切　大枣十枚，擘　石膏如鸡子大，碎

上七味，以水九升，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升，取微似汗。汗出多者，温粉粉之。一服汗者，停后服。若复服，汗多亡阳遂一作逆虚，恶风烦躁，不得眠也。

伤寒脉浮缓，身不疼但重，乍有轻时，无少阴证者，大青龙汤发之。（太阳病中篇第39条）

［发微］

（一）主旨

大青龙汤证的主症、禁忌。见症虽略有变化而主症未变，仍可用大青龙汤的辨证。

（二）掌握大青龙汤证的主症与病机

第38条原文提出了大青龙汤证的6个症状，第39条原文又提出了4个不同的脉症，两相核对，可以清楚看出，大青龙汤证脉象不一定是浮紧，也可以是浮缓。不一定有身疼痛，也可以不痛，只有身重。发热不一定是持续高热，也可以发热时高时低。经过对比可以看出，大青龙汤证必见的主要脉症是发热恶寒，无汗，烦躁，脉浮而有力。其基本病机是风寒外束、营卫被郁、阳郁有化热之象。

（三）大青龙汤证中烦躁一症的分析

太阳病上篇第4条原文指出，太阳病表证出现烦躁提示证情有由表入里的传变。但大青龙汤证中的烦躁，只是体表阳气（卫阳）被寒邪所郁而致，只是化热入里的一种趋势，尚未完全化热入里，基本上仍属于表证范围。治疗应该及时解表发散风寒，适当照顾郁热，不宜过用寒凉。从临证角度看，大青龙汤证的烦躁是由高热引起的，高热无汗会影响心神，出现烦躁不安，甚至语，汗出热退就会消失。这种烦躁与热入阳明、热入营血或阴证虚寒所出现的烦躁有明显的轻重之异。由此可以悟出寒邪侵袭可以损伤人体的阳气而出现虚寒之证，也可以郁遏阳气而出现发热恶寒或烦躁不安等热象。

（四）第39条原文中脉缓、身不痛但重与发热乍有轻时的分析

脉缓、身重是大青龙汤证兼有水气的表现。大青龙汤有宣肃肺气，通阳化水的功能，适当加入行水化湿药也是可以的。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》有“水在脾，少气身重”及“病溢饮者，当发其汗，大青龙汤主之，小青龙汤亦主之”的原文，近年也有用大青龙汤治疗水气病的报道。发热时轻时重未必是病情好转，提示病情比表证加重的可能很大，如阳明腑证的日晡潮热、营分证的日轻夜重，证情都较为严重。为了防止出现严重的入里化热证候，宜用大青龙汤及时发汗退热。可见临证应用大青龙汤不必拘泥于脉之紧与缓、身痛之有无。

（五）大青龙汤方的配伍与剂量、作用与副作用

一般简单的看法，大青龙汤就是麻黄汤加石膏，这个看法没有错，从药物组成来看，主要是这五味药。但大青龙汤中麻黄的剂量是麻黄汤中的2倍，其辛温解表、发散风寒的力量明显增强。大青龙汤中所加的石膏的剂量，在《伤寒论》中属于中等偏小的剂量，为白虎汤中石膏剂量的1/4，麻杏甘石汤中石膏剂量的1/2。这一加一减是大青龙汤的配伍特点，体现了《伤寒论》与《黄帝内经》中的治疗思想是“先表后里”“火郁发之”。大青龙汤证风寒束表严重，阳郁化热较轻，应该以解表为主，适当照顾清热。选择清热药，应避免苦寒直折如黄连、龙胆之类，方中选用辛寒的石膏，有解肌作用，能使郁热外达，符合“火郁发之”这一治疗大法。这样的剂量与配伍，使大青龙汤具有迅速发汗解热的效能，同时又能解除郁热导致的烦躁。但是大剂量的麻黄也容易产生副作用。麻黄功能发越阳气，使人体阳气向上向外升散，阳气发越过分，可能出现两个方面的副作用：一是汗出过多损伤阳气，甚至汗多亡阳；二是阳气亢盛，出现烦躁、失眠，甚至抽筋。现代药理学发现，麻黄能升高血压、兴奋心脏、兴奋中枢神经。原文大青龙汤方后具体说明了这些副作用。因此，脉象微弱的平时畏寒多汗的阳虚病人与平时头晕、易怒、血压偏高的阳亢病人是禁用大剂量麻黄的，当然也就禁用大青龙汤原方。

（六）同是大青龙汤证，为什么原文第38条说是“中风”，而第39条说是“伤寒”

对这个问题，方有执在《伤寒论条辨》中提出了“风伤卫，寒伤营，风寒两伤营卫”的学说，认为大青龙汤证属于风寒两伤营卫的证候。后人对此颇多不同看法，我对此说也曾持有异议，认为将风邪与寒邪割裂，不符合临床实际。现在看来，方氏之说有一定道理，它反映了营卫强弱可以转化，这一点对临床辨证有指导意义。原是营弱卫强的桂枝汤证复感寒邪，可以转化为营郁卫强的麻黄汤证或大青龙汤证；原是麻黄汤证经解表治疗之后，余邪未尽，营卫未和，可以转化为桂枝汤证。可见，前人的理论并不全是空洞的，结合实际进行探讨将有助于临床辨证论治水平的提高。

［医案医话选］

（一）论大青龙汤证条文原为温病论治

细思此节之文（原文第39条），知所言之证原系温病，而节首冠以伤寒二字者，因中风、温病在本书（指《伤寒论》）之定例，均可名为伤寒也……由此观之，是此节原为治温病者说法，欲其急清燥热以存真阴为先务也。至愚用此方治温病时，恒以薄荷代方中桂枝，尤为稳妥。（《医学衷中参西录·医论》）

（二）论温病学家对大青龙汤的化裁——合辛温与辛凉于一剂

温病学家师其法，化裁加减以治温病，发展新方甚多。其著者如刘河间之防风通圣散……陶华之三黄石膏汤……吴鞠通之银翘散，用豆豉、薄荷、荆芥代麻黄，用大力子、桔梗代杏仁，用苇茎、银花、连翘、竹叶代石膏，去桂枝、姜、枣。（《伤寒论方运用法·麻黄汤类方》）

（三）大青龙汤加味治小儿肺炎

白某，女，1岁。患儿出生后反复感染肺炎……此次发作，病已3日，发热，咳嗽，气急鼻扇，痰鸣。体温39.8℃（肛），急性病容，面色较苍白，肢冷，神委，环口青紫明显，极度烦躁，气促鼻扇，呼吸40～50次/min，心率160次/min，两肺密布细湿啰音及捻发音，肝在肋下约3cm，舌苔薄白，脉细滑。诊断：毛细支气管炎，喘息型肺炎。风邪闭肺，痰浊中阻。治拟疏风宣肺豁痰。

麻黄 9g，杏仁 9g，甘草 9g，桂枝 9g，白芍 5g，石膏 30g，白芥子 9g，莱菔子9g，葶苈子 18g，前胡 9g，防风 15g，姜半夏 15g，苍耳子 6g，桔梗 3g，夏枯草 15g，生姜9g，大枣4枚。2剂。热已降，咳减，气急鼻扇已平。苔白脉滑数，两肺啰音减少，但夜寐不安。再予宣肺豁痰。上方去夏枯草，加黄芩9g、磁石30g、夜交藤30g，5剂。三诊又用前方加减7剂而愈。（《历代名医医案精选·王玉润医案》）

（四）大青龙汤治痰饮化热

周，二十二岁。正月初七日。六脉弦紧，右脉沉取洪大。先从腰以上肿，舌白滑，喘而咳，无汗，从温饮例之大青龙法减甘药，为其重而滞也。

生石膏末一两，杏仁（去皮，留尖）五钱，桂枝五钱（炙），甘草二钱，细辛二钱，大枣（去核）二枚，麻黄（去节）六钱，生姜三钱。

煮成三杯，先服一杯，覆被令微汗佳，得汗即止后服，不汗再服第二杯，如上法。

十一日，溢饮，脉紧无汗，喘咳浮肿，昨用大青龙汗出肿消，喘咳减。与开太阳合阳明法。（《吴鞠通医案·痰饮》）

（五）大青龙汤治外感风寒肺有郁热证

病人男性，28岁。体温39.5℃，虽值炎暑，裹被单仍恶寒，肌肤干燥，烦躁不得眠，扬手掷足，频呼周身骨痛，胸口不适，头项强痛，不能转侧，渴喜热饮，面色赤，痰色白而质稠黏，咳不畅，口淡，舌苦尖白根薄黄，脉浮数有力，大便3日未行。方用：生麻黄12g，桂枝6g，杏仁10g，炙甘草6g，生石膏30g（先煎），生姜6g，红枣12枚。服1剂。上午10时服头煎，1小时后汗出渐多，头面如蒸，衫裤尽湿，去盖身之被单，汗出渐减，停服二煎。夜安睡，晨醒，各症如失。（《伤寒论方运用法·麻黄汤类方》）

（六）大青龙汤加味治溢饮肺部感染

男孩，3岁。半月前身发湿疮。某日，天气闷热，在户外玩耍，忽大风转凉，因而受寒。次日，湿疮收，发热，咳嗽。服中药数剂，无效。几日后，面目逐渐浮肿，气喘不得卧。头面目、四肢及阴囊均浮肿，腹膨有鼓水音，发热（肛温39℃），无汗，厌食，烦渴，上气喘咳，不得平卧，颈间脉跳动显著，小便涩……舌苔白，舌尖红，脉沉弦而数。此风寒致湿疮内攻之溢饮，宜大青龙汤。为防虚，加防己、黄芪：生麻黄6g，桂枝3g，杏仁6g，炙甘草3g，生石膏12g，先煎生姜3g，红枣12枚，黄芪10g，木防己10g。服1剂。

二诊：服药后，从夜至晨，全身不断汗出，衣衫尽湿。药后3小时即见小便畅通，量多，一夜五六次，大便2次，咳喘除，能平卧，腹转松，全身浮肿消去大半……改方用（五苓散加味）：猪苓12g，赤苓12g，泽泻10g，生白术12g，桂枝6g，白芍6g，知母10g，木防己10g。服2剂。又用黄芪10g、红枣10枚，每日煎汤服之，调理1周而愈。（《伤寒论方运用法·麻黄汤类方》）笔者注：本证可能是急性肾炎。

（七）大青龙汤现代临床应用

主要用于治疗外感病，如流感、麻疹、肺炎、急性关节炎、急性肾炎等……翟氏以本方加附子治乙型脑炎30例，认为乙型脑炎患者有不少属太阳少阴并病，主症为壮热无汗，肢冷，舌润苔白，脉浮或细弱。（《伤寒经纬·辨太阳病脉证并治中》）

第二　小青龙汤证

［原文］

伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。（太阳病中篇第40条）

麻黄去节　芍药　细辛　干姜　甘草炙　桂枝各三两，去皮　五味子半升半夏半升，洗

上八味，以水一斗，先煮麻黄，减二升，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓，温服一升。若渴，去半夏，加栝楼根三两；若微利，去麻黄，加荛花，如一鸡子，熬令赤色；若噎者，去麻黄，加附子一枚，炮；若小便不利，少腹满者，去麻黄，加茯苓四两；若喘，去麻黄，加杏仁半升，去皮尖。且荛花不治利，麻黄主喘，今此语反之，疑非仲景意。臣亿等谨按，小青龙汤，大要治水。又按《本草》，荛花下十二水，若水去，利则止也。又按《千金》，形肿者应内麻黄，乃内杏仁者，以麻黄发其阳故也。以此证之，岂非仲景意也。

伤寒心下有水气，咳而微喘，发热不渴。服汤已，渴者，此寒去欲解也，小青龙汤主之。（太阳病中篇第41条）

［发微］

（一）主旨

小青龙汤证咳与喘的辨证，以及不宜用麻黄的证候。小青龙汤方的配伍，麻黄、细辛的用法。

（二）小青龙汤证的辨证分析

小青龙汤证是由外感风寒而引起的水饮（痰饮）在肺的证候，简称“外寒内饮”；也就是慢性支气管炎或哮喘因外感风寒而发作，有发热恶寒、咳嗽气喘、咳痰稀白等症状，不是缓解期，也不是因继发感染而出现咳痰黄稠、舌红苔黄、发热恶热等痰饮化热的证候。可以说，在小青龙汤证之中，有一大部分是慢性支气管炎或哮喘的继发感染，但慢性支气管炎或哮喘的继发感染并不都是小青龙汤证。只有中医辨证属于外感风寒、肺有寒饮的才是小青龙汤证。

此外，应注意小青龙汤证是以咳嗽为主症，不是以气喘为主症的。咳而不喘的可以用小青龙汤，气喘为主症的要慎用小青龙汤，虚喘则不可用小青龙汤。《伤寒论》原文“若喘，去麻黄”就是指虚喘。还有一个容易被忽略的症状，剑突下即中上腹有痞闷感，也就是原文所说的“心下有水气”，古代所说的心下这个位置相当于剑突下及中上腹。这是肺有痰饮、肺气失于宣肃所致，有一定的辨证意义。

（三）小青龙汤的配伍

小青龙汤的配伍方法有3个层次的意义：

1.包含了治疗痰饮咳嗽的3个基本方法

即辛以散之，用干姜、细辛散肺中之寒饮；酸以收之，用五味子收耗散之肺气；甘以缓之，用炙甘草缓肺气之冲逆。

2.治疗寒饮的辛温升散与收敛和降相结合

即用干姜温散寒痰（适用于咳痰稀白者），用细辛温散风寒，温化水饮，止咳化痰。以上二味属于辛温升散。半夏温燥湿痰，和降肺胃之气（适用于痰多咳嗽，痰稠、口干者少用或不用），五味子敛肺气、纳肾气，能止咳定喘。以上二味属于收敛和降。

3.既能治外感风寒又能治痰饮的四味药

麻黄与桂枝、甘草相配为麻黄汤的配伍法，桂枝与芍药、甘草相配是桂枝汤的配伍法，四味药合用可以温通阳气，发散风寒，治疗表证的发热恶寒，无汗或微微有汗均可应用，阳气虚而多汗者不宜。这四味药对痰饮也有治疗作用，麻黄能宣肺平喘祛痰，桂枝能通阳化饮、平降气机冲逆，芍药与甘草相配，通过柔肝缓急能平喘止咳，甘草能润肺止咳化痰。甘草在小青龙汤中有多方面的作用，通阳解表，温化痰饮，缓急平喘与润肺化痰止咳，不要简单地认为仅仅是调和诸药而已。总之，小青龙汤方的药物配伍是比较复杂而有精深意义的。

（四）小青龙汤方的药物剂量问题

在《伤寒论》原文中，小青龙汤8味药中麻黄、桂枝、芍药、甘草、细辛、干姜6味药的剂量都是三两，半夏用半升，约重42g，五味子也用半升，约重38g，均接近三两。近年有报道称，用小青龙汤，8味药的剂量以等量效果最好。这8味药的用量也可根据证情做适当调整：痰多者重用干姜、半夏，新咳甚者重用细辛，久咳甚者重用五味子，痰多气急重用麻黄，外感有汗用炙麻黄，虚喘不用麻黄，外感无汗可去芍药，有哮鸣音宜重用芍药、甘草，咯血宜去桂枝。目前临床上大都畏用细辛与五味子，试看《吴鞠通医案》，五味子治痰饮的用量，小量用一钱，中量用三钱，最大量用六钱，一般略小于芍药、桂枝。张锡纯用小青龙汤，方中麻黄、桂枝各用二钱，五味子用一钱半。至于细辛的用量下文将专题分析。

（五）细辛的毒性与剂量问题

《名医别录》与《本草纲目》均言细辛辛温无毒，《神农本草经》未言有毒。近年药理研究证明细辛有毒。王智华报道［上海中医药杂志，1987（9）：2］：细辛的有毒成分为黄樟醚，有很强的挥发性。煎煮10分钟留存1/4，煎煮20分钟留存1/12，煎煮30分钟仅存1/50。按照一般中药煎药方法，药汁中黄樟醚残留量极微，已不足以引起中毒。而细辛的有效成分甲基丁香酚的挥发性较低，煎煮30分钟，含量虽减仍有治疗作用。由此可知《伤寒论》中将较大剂量细辛用于汤剂是合理的。细读仲景著作，没有一个散剂用细辛，只有一个蜜丸方（《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》中的赤丸）用微量细辛（细辛量为丸方全量的1/11），一次服用量仅为麻子大三丸，取效不再服，十分慎重。

（六）后世何以畏用细辛

可能由于宋代陈承《本草别说》中记载了服用细辛粉末致人死命之事。《本草纲目·草部·细辛》引用上书：“若单用末，不可过一钱，多则气塞不通者死。近年开平狱中曾治此，不可不记，非本有毒，但不识多寡耳。”后人没有注意“单用末”三字，连煎汤也不敢超过一钱，“细辛不过钱”之说传诵成习，混淆了细辛研粉吞服与煎煮服汤的剂量的区别。

（七）小青龙汤方后的简单解释

1.口渴故去温燥的半夏，加生津润燥的天花粉（即瓜蒌根）。

2.微利是大便稀溏而不爽，是肠道有水饮而气机不利。麻黄松弛肠道平滑肌，不利于流通肠道气机，故去麻黄，加荛花既能泻水饮又能通利肠道气机。

3.噎是指老年痰饮，久病气虚，胸部阳气不利所致，故去麻黄而加温阳的附子。

4.小便不利、少腹满是有小便而排尿不畅，乃气化失司，水饮停留下焦，多见于老年阳虚患者，故去麻黄而加茯苓。

5.此喘是指虚喘，故应去麻黄，加杏仁平喘效力显然不足。

（八）关于荛花

《本草纲目·毒草类》荛花条气味栏载：苦寒有毒。发明栏中载：“［时珍曰］荛花盖亦芫花之类，气味主治大略相近。［宗奭曰］张仲景《伤寒论》以荛花治利者，取其行水也。水去则利止，其意如此。”芫花条气味栏载：“辛温有小毒。”主治栏载：“咳逆上气，喉鸣喘，咽肿短气。”

［医案医话选］

（一）小青龙汤治痰饮

某氏，内饮招外风为病，既喘且咳，议小青龙法。

桂枝三钱，麻黄（蜜炙）一钱，炒白芍一钱五分，干姜三钱，细辛八分，半夏三钱，炙甘草一钱五分，制五味一钱，茯苓块三钱。煮三杯，分三次服。

痰饮喘咳，前用小青龙业已见效，但非常服之品。脉迟缓，议外饮治脾法。（改用苓桂术甘汤加味）。

笔者按：《吴鞠通医案·痰饮》有15个医案用小青龙汤，但其中13个医案去麻黄、细辛，1个医案单去麻黄，用小青龙汤全方者仅此一案。

（二）小青龙汤加味治痰饮哮喘

任男，痰饮并发哮喘，痰饮已成宿疾，哮喘则有时发作，多作于春秋气候剧变之时。上海地滨大海，尤易发作。此二者，皆少根治之法。今予小青龙汤。

生麻黄6g，淡干姜4.5g，细辛3g，川桂枝3g，杭白芍9g，五味子6g，姜半夏9g，粉甘草 3g，炙紫菀 9g，远志 4.5g，白芥子 9g，白果 9 枚（去壳）。

二诊：加味小青龙汤两服后，气平，咯痰仍薄。治痰饮者当以温药和之（改用其他温化寒痰之剂）。（《章次公医案·咳喘》）

（三）小青龙汤治外感诱发眼病宿疾

病人女性，30岁。（10余年前有左眼红肿宿疾）5日前淋雨湿身，次日见咳嗽，咳时牵引两胁及少腹作痛，痰稀薄如水，色白。前日起左眼羞明，视物不清，大眦赤脉侵睛，角膜表面失去光泽，混浊而粗糙，略有痛感，眼屎少……口淡不渴，舌苔薄白而滑，中微黄，脉浮弦。证系风寒外感，水饮内停，诱发眼病宿疾，宜先用小青龙汤治其外，后治宿疾眼病。生麻黄10g，干姜10g，细辛10g，五昧子10g，法半夏10g，桂枝10g，芍药10g，炙甘草9g。服1剂。（笔者按：方中8味药的用量基本相同）

二诊：服药当日晚上见灯光不甚羞明，泪水减少，夜睡得微汗。今晨觉咳畅痰顺，视物清，角膜混浊程度亦减，续予原方1剂。共服3剂，各症除。（《伤寒论方运用法·麻黄汤类方》）

（四）小青龙汤之药性偏温，宜加石膏论

而外感痰喘之证又有热者十之八九，是以愚用小青龙汤三十余年，未尝一次不加生石膏。即所遇之证分毫不觉热，亦必加生石膏五六钱，使药性之凉热归于平均。若遇证之觉热，或脉象有热者，则必加生石膏两许或一两强。（《医学衷中参西录·医论》）

（五）汉方医论小青龙汤的主治

主治因感冒引发宿病的哮喘性咳嗽，可用于急性浮肿、哮喘性支气管炎、支气管哮喘、百日咳、肺炎、湿性胸膜炎、肾病综合征、急性肾炎、关节炎、结膜炎等。（《现代日本汉方处方手册·小青龙汤》）