第七节 桂枝汤证疑似证

本节3条原文论述近似，但实非桂枝汤证的证候及治法方药。包括桂枝去桂加茯苓白术汤证、甘草干姜汤证、芍药甘草汤证等。

第一　桂枝去桂加茯苓白术汤证

［原文］

服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白术汤主之。（太阳病上篇第28条）

芍药三两　甘草二两，炙　生姜切　白术　茯苓各三两　大枣十二枚，擘

上六味，以水八升，煮取三升，去滓，温服一升，小便利则愈。本云桂枝汤，今去桂枝，加茯苓、白术。

［发微］

（一）主旨

辨明桂枝去桂加茯苓白术汤证的疑似。

（二）证候辨析

本证原为外感水湿停留中焦之证候，与桂枝汤证有相似之处，如头项强痛、翕翕发热等症。但实非桂枝汤证，发热无汗不可用桂枝汤，本证服桂枝汤是误用。心下满微痛与小便不利，是水湿停留中焦，气化不利之证，不是可下之证。误用之后，并无严重变证，故仍可用桂枝去桂加茯苓白术汤治疗。

（三）方药配伍

桂枝去桂加茯苓白术汤，除姜、枣之外，为白术、茯苓、芍药、甘草四味药所组成。白术健脾利水；茯苓健脾和胃、淡渗利水；芍药也有利水作用，如《神农本草经》指出芍药能“利小便”，《名医别录》指出芍药能“去水气，利膀胱、大小肠”。综合来看，以三味利水药为主，以甘草为佐使，用姜枣矫味。本方无疑是一首以健脾利水功能为主的方剂。方中芍药有退热作用。芍药配甘草有缓急止痛、解肌肉痉挛的作用，可以解除颈项强痛、翕翕发热等症状。芍药在方中所起作用最重要，所以列在首位，作为君药。

（四）简析桂枝去桂加茯苓白术汤在《伤寒论》利水方中的地位

《伤寒论》中有许多利水方剂，可按其功能排成系列，有温振肾阳以利水的，有温通脾阳以利水的，有疏肝理气以利水的，有宣肺清热利水的，有滋阴利水的，有泻下实热以利水的，也有综合性的利水方剂。本方白术微温，芍药微寒，全方药性平和，具有轻度的健脾柔肝、淡渗通阳的功能。在利水方剂系列中，属于平和轻缓的利水方剂。白术、茯苓、芍药这三味药可以再与其他药物配伍，组成不同性质的利水方剂。

（五）为什么有些注家对本方去桂枝不理解

桂枝是桂枝汤的主药，因而对本方去桂枝产生疑问。如成无己《注解伤寒论》违避去桂，按桂枝汤加茯苓白术论述。《医宗金鉴》则力主留桂去芍，这可能与此书是清朝皇帝授意编写的，编者怎敢去除桂枝这味方中的君药。20世纪80年代初有一本《伤寒论》教科书，将本条原文中“无汗”改为“汗出”，再加“恶寒”一症。将本方改为不去桂枝，既改原文，又改方药，以迎合自己的观点，这样对待中医古典著作的态度是不够严肃的。

（六）本方去桂与不去桂有何区别

本方不去桂就是桂枝汤加茯苓白术，与本方相比只多一味桂枝，在功能上，二方都有利水、化湿、化痰饮的功能；但二方有温凉之别，桂枝汤加茯苓白术有温通阳气以行水湿的作用，而本方主要是健脾行水，温阳作用极为微弱。近年临床报道有将二方混为一谈者，具体应用时宜仔细区别。

［医案医话选］

（一）王肯堂论去桂加茯苓白术汤

此非桂枝证，乃属饮家也。夫头项强痛既经汗下而不解，心下满而微痛，小便不利，此为水饮内蓄，邪不在表，故云去桂枝加茯苓白术，若得小便利，水饮行，腹满减而热自除，则头项强痛悉愈矣。（《证治准绳·伤寒·太阳病》）

（二）去桂加茯苓白术汤治疗胃脘痛200例

炙甘草 15～30g，茯苓、白术、白芍、生姜各 50g，大枣 30g（去核）。加水1　500ml，煎至500ml，分3次服。共治疗200例胃脘痛（胃炎、胃十二指肠溃疡等）病人，痊愈189例，好转6例，无效5例。（《中国医药学报》）

（三）刘渡舟提出的两个去桂加茯苓白术汤的医案

1.陈修园在清代嘉庆戊辰年间，曾治吏部谢芝田先生令亲的病。症状是头项强痛，身体不适，心下发满。问其小便则称不利。曾吃过发汗解表药，但并不出汗，反增加了烦热。切其脉洪数……谛思良久，恍然而悟，知此病前在太阳无形之气分，今在太阳有形之水分。但使小便一利，使水邪去而气达，则外证自解，而所有诸证亦可痊愈。乃用桂枝去桂加茯苓白术汤，服一剂而瘥。

2.陈慎吾治低热一例：陈生前曾治一低热不退，久治无效。切其脉弦，视其舌水，问其小便则称不利。陈老辨此证为水邪内蓄，外郁阳气不得宣达的发热证。乃疏桂枝去桂加茯苓白术汤，三剂小便畅利，发热随之而愈。［《名老中医之路（第一辑）·学习中医的点滴体会》］

第二　虚证汗出恶寒误用桂枝汤后的随证救治

［原文］

伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，语者，少（少量）与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。（太阳病上篇第29条）

注：①《伤寒论》中的厥是指手足逆冷，不是指昏迷。②《伤寒论》中的语指病人睡梦中说胡话，未必神志不清。

甘草干姜汤方

甘草四两，炙　干姜二两

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

芍药甘草汤方

白芍药　甘草各四两，炙

上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓，分温再服。

调胃承气汤方

大黄四两，去皮，清酒洗　甘草二两，炙　芒消半升

上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内（加入）芒消，更上火微煮令沸，少少温服之。

四逆汤方

甘草二两，炙　干姜一两半　附子一枚，生用，去皮，破八片

上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓，分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两。

［发微］

（一）主旨

阴阳俱虚，分轻重缓急。或然变证，当随证救治。

（二）虚证实证之辨析

本条服桂枝汤之前，是虚证而非表证。脉浮可见于表证亦可见于虚证，其辨在于脉之有力无力，病程之初期晚期。自汗出与微恶寒可见于表证亦可见于气虚或阳虚，其辨主要在于是否同时有发热。发热、恶寒、汗自出三者同时出现则为桂枝汤证，无发热则为虚证。心烦、脚挛急多见于阴虚。小便数一症的单独辨证意义不大，宜结合同时出现的症状进行辨析，就本证而言，阴虚阳虚均能导致小便数。因此，本证用桂枝汤解表，为误治。

（三）温阳、和阴之治的先后之辨

误用桂枝汤之后所出现的变证，实际上是阴阳两虚证。手足厥冷无疑是阳虚，呕吐气上逆是中焦阳虚、胃气上逆，脚挛急与咽中干是阴虚，烦躁则阴虚阳虚均可出现。而治疗则先用甘草干姜汤温中焦阳气，阳气恢复之后再用芍药甘草汤和阴缓急。这是因为厥冷、呕吐证情较急，急者先治。脚挛急证情较缓，可以后治。

（四）或然变证，随证救治

胃热导致的语，不是重证昏迷谵妄，可以用少量调胃承气汤清泄胃热。如果反复误用发汗解表法，或用烧针火熏发汗，严重损伤阳气，则必须用四逆汤回阳救逆。以上这两种证候与治法，只是一种提示，或为实热，或为虚寒，辨明证候，随证救治，未必是误用桂枝汤之后的常见变证。调胃承气汤与四逆汤两个方剂的解释见后文，此处从略。

（五）甘草干姜汤与芍药甘草汤简析

这两个方剂方中都只有两味药，属于小方，作用单一。干姜与甘草相配为辛甘化阳配伍法，能温振中焦阳气，可用于胃或肺的轻度虚寒证候。芍药与甘草相配为酸甘化阴配伍法，能柔肝和中、舒筋缓急，可用于腹中急痛、筋肉挛急等症。这两个方剂药味虽少，而用量不小。甘草与芍药均用四两，略大于一般常用量，才能发挥其应有的作用。

［医察医话选］

（一）甘草干姜汤加味治麻后伤阳

史某，1岁。病程已越1月，初起由发热10日始出麻疹，但出之不顺，出迟没早，因而低热久稽不退，咳嗽微喘，咽间有痰，不思饮食，大便日行二三次，稀水而色绿，面色黯而颧红，肌肉消瘦，皮肤枯燥，脉沉迟无力，舌淡唇淡，无苔，奄奄一息，甚属危殆。此由先天不足，后天营养失调，本体素弱，正不足以胜邪，所以疹出不透，出迟而没速，余毒内陷肺胃，又因苦寒过剂，以致脾胃阳衰，虚阳外浮。救治之法，以急扶胃阳为主，若得胃阳回复则生。

处方：炙甘草二钱，干姜（炮老黄色）一钱，党参一钱，粳米（炒黄）三钱，大枣（擘）二枚。2剂。每剂煎取120ml，分6次服，4小时1次。

二诊：服1剂，稍有转机，开始少思饮食，脉稍有力，舌苔亦渐生。服2剂，手足见润汗，仍咳喘有痰，脉沉迟，舌淡苔薄白。此胃阳渐复，正气尚虚，仍宜益气温阳（注：改用理中汤加味而愈）。（《蒲辅周医案·儿科治验》）

（二）甘草干姜汤治胃痛泄泻

病人男性，32岁。胃脘胀满疼痛并有冷感，全腹部亦时胀满，按之微痛，恶寒不发热，手指不温，微咳，不渴，口中淡腻，每日呕吐多量黏涎1～2次，尿频色清量多，大便溏泄不畅，日二三次。舌淡白湿润，脉沉迟。证属胃寒肺冷。（经钡餐造影确诊为十二指肠溃疡）宜甘草干姜汤：炙甘草20g，干姜10g。服2剂，胃痛减半，后以理中汤收功。（《伤寒论方运用法》）

（三）甘草干姜汤加味治遗尿、鼻衄

病人男性，11岁。夜间遗尿，自幼及今……近两年来，时患鼻衄……病儿面色㿠白，手指冷，小便清长，每周遗尿三四次，时常鼻衄，曾服四生丸半月，鼻衄七八次，血色鲜红，鼻衄遇冷反剧，非血热妄行，遗尿服四生丸反频，说明寒凉药不对症。舌质淡，苔薄白，脉沉细。试用甘草干姜汤加阿胶、艾叶。干姜用9g，余三味各6g。服3剂，未见再衄；续服5剂，遗尿亦止。获效出乎意料。（《伤寒论方运用法》）

（四）甘草干姜汤治脘腹胀痛2例

1.某男，39岁。脘部䐜胀多年，时泛酸水，脉迟（58次/min）。服甘草干姜汤5剂，胀消、脉平而愈。

2.某女，42岁。腹胀多年，服宽中下气药无效，改服甘草干姜汤4剂，腹胀大减，嘱继续服此汤调理。［朱颜.甘草干姜汤治疗寒证34例报告.中医杂志，1965（11）：6］

（五）汉方医论甘草干姜汤的适应证

甘草干姜汤的适应证：①支气管炎、哮喘、肺结核等疾病中出现寒性稀薄痰，短气；②小儿流涎、唾液多而并无胃脘不适；③夜尿症、遗尿、老年性尿频而表现为寒性者；④吐血、咯血、衄血、子宫出血等表现为胃气虚弱而寒性者；⑤痢疾、肠炎等无热象而疼痛颇剧者。（《汉方概论》）

（六）芍药甘草汤治温病热退后便溏

一童子年十五六岁，得温病，经医调治，大热已退，而心犹发热，怔忡莫支，小便不利，大便滑泻，脉象虚数，仍似外邪未净，为疏方：生杭芍二两，炙甘草一两半。煎汤一大碗徐徐温饮下，尽剂而愈。夫《神农本草经》谓芍药益气，元素谓其止泻利，即此案观之洵不误也。然必以炙草辅之，其功效乃益显。（《医学衷中参西录·药物》）

（七）芍药甘草汤治疗盆底痉挛综合征

芍药甘草汤具有明显的解痉、镇痛作用，被广泛应用于消化、运动、神经系统及骨伤科、肿瘤科以疼痛或抽搐挛急为特征的病证。牛氏用芍药甘草汤合白头翁汤治疗盆底痉挛综合征致顽固性排便困难13例，治愈4例，显效7例。（《经方临床应用与研究·试论“伤寒论”对急症学的贡献》）

（八）芍药甘草汤治手臂疼痛、筋挛

黄某，男，51岁。左手臂经常疼痛，痛甚筋挛，酵药欠效。诊脉沉微，舌质淡红。二便无异常，左手臂色紫有青筋，痛时畏近火，得火则痛剧。

处方：杭白芍30g，赤芍24g，甘草15g。服药3剂，疼痛遂愈，1年后随访未复发。（《伤寒论方医案选编》）

（九）汉方医论芍药甘草汤的适应证

芍药甘草汤的适应证：①实证少虚证多的各种疼痛性疾病，伴有两腹直肌紧张，横纹肌、平滑肌的紧张及疼痛；②神经痛、风湿、各种腹痛、肾结石、子宫痉挛等情况下加入饴糖效更好。（《汉方概论》）

［原文］

问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而语。师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言，何以知此？答曰：寸口脉浮而大，浮为风，大为虚，风则生微热，虚则两胫挛，病形象桂枝，因加附子参其间，增桂令汗出，附子温经，亡阳故也。厥逆咽中干，烦躁，阳明内结，语烦乱，更饮甘草干姜汤，夜半阳气还，两足当热，胫尚微拘急，重与芍药甘草汤，尔乃胫伸，以承气汤微溏，则止其语，故知病可愈。（太阳病上篇第30条）

笔者注：①阳旦：此指阳旦汤证，亦即桂枝汤证；②本条原文是对第29条原文的解释。故不再详解。