9.结肠慢传输型便秘
慢传输型便秘是指结肠的运动功能障碍，有效肠蠕动减少，肠内容物传输缓慢所引起的便秘。
诊断要点
1.主诉
患者主要表现为排便时间延长，粪便干结，呈干球状，排便间隔时间延长、便意缺乏，部分患者甚至完全没有主观排便冲动。可有腹胀和腹痛，长期依靠泻剂或灌肠排便，甚至最后使用泻剂也不能排便。部分患者有焦虑、失眠、抑郁等精神症状。
2.病史
多见于高龄老人，或有糖尿病、脑血管病、帕金森病、应用麻醉/精神药品史。
3.肛肠科专科检查
腹部可扪及坚硬粪块。
4.辅助检查
（1）结肠传输试验：
为慢传输型便秘首选的检查方法。目前主要采用不透X线标志物法，该方法简单易行、应用广泛、结果可靠。诊断标准：80%的标志物在3天不能排出，仍在乙状结肠和以上部位。
（2）排粪造影：
可了解是否合并存在肛门直肠的功能异常，即出口梗阻型便秘。
（3）肛门直肠测压：
可了解是否合并存在肛门直肠的功能异常，对某些慢传输型便秘有鉴别意义，如肛门直肠抑制反射消失可诊断先天性巨结肠。
（4）球囊逼出试验：
主要用于评价受试者排便动力或直肠的敏感性。正常人很容易排出50ml体积的球囊，而慢传输型便秘患者则只能排出较大体积的球囊。
（5）电子结肠镜检查：
主要目的是排除肠道器质性病变，并了解有无结肠黑变病。
治疗方案
1.保守治疗
预案一：生活干预 多进食蔬菜和水果，多饮水，多运动，养成晨起排便的良好习惯，形成正常的排便规律，采用正确的排便姿势，添加脚凳。调整好心态，避免出现由于过度精神紧张造成的精神症状。
预案二：在选用通便药方面，应注意药效、安全性及药物的依赖作用。主张选用膨松药（如小麦纤维素颗粒、欧车前亲水胶散剂等）、渗透性通便药（如聚乙二醇制剂、乳果糖等）、粪便软化剂（多库酯钠等）。
预案三：必要时可加用肠道促动力药，如琥珀酸普芦卡必利。
预案四：应避免长期应用或滥用刺激性泻药。但对于高龄、肿瘤晚期、长期卧床者，如果预期寿命有限，应用刺激性泻剂则可偏向积极，以提高生活质量为主。
预案五：对粪便嵌塞的患者，清洁灌肠或结合短期使用刺激性泻药解除嵌塞，再选用膨松剂或渗透性药物，保持排便通畅。
预案六：国内部分单位开展粪菌移植对慢传输型便秘的治疗，取得一定进展。
2.手术治疗
慢传输型便秘的外科手术，除手术引起的并发症外，手术治疗后有一定复发率，故应慎重。在医师指导下经过较长时间系统的内科治疗，确实排便困难者可考虑手术治疗。
预案一：对年纪比较大，传输功能较差的患者，建议采用全结肠切除回肠直肠吻合术。但术后可发生腹泻，虽多数患者在术后3～6个月能够改善，临床中也不应一味采用本术式，应注意掌握适应证。
预案二：采用次全结肠切除术的目的是防止术后腹泻，且总体疗效满意，但仍然有一定复发率。
预案三：其他术式如阑尾或回肠造口顺行灌洗术、回肠末端造口术、结肠旷置术等。
预案四：部分患者可尝试骶神经刺激器植入术，国内开展例数尚少，疗效仍需进一步评价。
说明
1.慢传输型便秘的病因目前尚不完全明确。患者结肠高振幅推进性收缩（HAPCs）频率减少，也可能是全胃肠动力障碍的一部分原因。慢传输型便秘患者可伴有直肠感觉阈值显著增高，直肠最大耐受量增加，直肠排便收缩反应减弱。患者存在结肠胆碱能神经分布异常，几乎所有的慢传输型便秘患者都存在节前交感胆碱能神经功能紊乱，提示可能是一种选择性末梢纤维神经病，便秘是该病的一种表现。Cajal细胞具有肠道起搏器的功能，慢传输型便秘患者多个层次Cajal细胞密度比对照组明显减少。也有学者认为内啡肽能延缓结肠通过时间而致便秘。
2.需注意与结肠传输时间正常的肠易激综合征相鉴别。病程较长的慢传输型便秘患者常可合并出口梗阻，应注意全面考虑。
康复与护理
（一）结肠慢传输型便秘非手术治疗护理方案
护理要点：
1.多饮水
①除了保证饮水量2 000ml/d以外，还要适量增加200～500ml饮水量，以保证肠道内有足够量的水分；②如无糖尿病，提倡晨起空腹饮水200ml/d，可促进肠蠕动。
2.饮食调节
饮食宜营养丰富、清淡、易消化，多增加膳食纤维的含量，如粗粮、红薯；增加新鲜蔬菜及水果，如香蕉等；忌辛辣刺激性食物，不吃柿子，避免加重大便干燥。
3.建立良好的排便习惯
①定时排便：每天早上起床后无论有无便意均应到卫生间如厕；②有便意及时排便，避免人为抑制便意；③排便时要精力集中，摒弃看手机、报纸、杂志、吸烟等不良习惯，10min内未排出即停止蹲厕，避免久蹲。
4.锻炼肛门括约肌的功能
进行提肛训练。方法：深吸气时收缩并提肛门，呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为1次，每日晨起及睡前各做20～30次。
5.加强运动
保证每天运动，比如练习慢跑、太极拳、游泳等运动或饭后行走30min以上，以刺激肠蠕动使粪便下移。
6.按摩腹部
排除肠道肿瘤等器质性病变的患者，可于每日睡前及晨醒后，自行按摩腹部，顺时针方向，环形按摩100～200次，临床观察有很好的促进排便作用。
7.遵医嘱服用药物或给予灌肠治疗
不随意服用泻药，以免导致结肠无力。
（二）结肠慢传输型便秘手术护理方案
1.手术前护理
（1）心理护理：
准备手术的患者往往经历了不同程度的保守治疗，在效果不佳、病情反复的情况下选择手术治疗，因此，病程较长，大多患者常伴有不同程度的抑郁、恐惧等心理障碍。针对这些特点，护士应做好患者的心理护理，包括：①尊重患者，认真倾听患者的倾诉，并表示出足够的理解、同情，用鼓励性语言沟通，建立良好的医护关系，设法缓解患者的紧张和焦虑情绪；②结合成功病例，对疾病相关知识、手术方法及优点、麻醉方式进行健康教育，使患者树立信心；③详细向患者解释术前准备的必要性，术中的配合及术后可能出现的情况的预防及应对措施，彻底解除患者思想顾虑。
（2）术前准备：
协助患者完成常规检查，手术前遵医嘱给予备皮、皮试等。术前1周戒烟，练习胸式呼吸，可进行吹气球训练。教会并评估患者深呼吸及咳嗽的方法，防止术后肺部感染，降低肺部并发症。
（3）肠道准备：
STC患者存在全结肠或伴有小肠神经丛的病理损害，因而导致全结肠或全消化道的动力减弱。肠神经丛的损害致使肠壁被激惹能力减弱，肠蠕动启动缓慢、力量减弱，粪便在结肠内滞留，不易被推进、排出。因此，术前肠道准备要充分，一般肠道准备时间为3～5天。首先利用灌肠促其排便，口服肠道泻剂以及肠道抑菌剂，配合饮用大量清水以促进排便，术前晚及术晨分别进行清洁灌肠，达到肠道准备满意效果。
2.手术后护理
（1）病情观察：
术后给予低流量吸氧，监测生命体征、血氧饱和度、动脉血气分析等；密切观察患者神志、伤口敷料有无渗血渗液以及有无腹痛、腹胀等情况。
（2）体位与活动：
术后6h内去枕平卧，头偏向一侧，严防误吸窒息。6h后生命体征平稳，可改半卧位，利于呼吸和腹腔引流管引流。术后24h鼓励患者早期离床活动，促进胃肠蠕动，减少腹胀，防止肠粘连。
（3）饮食护理：
患者未排气前，给予禁食，通过静脉补充营养，以维持机体内环境的稳定。肛门排气后，指导患者进食流质、半流质、软食，逐步过渡到普通饮食，给予高蛋白易消化饮食。
（4）管道护理：
引流管做好标识，妥善固定，严密观察引流液颜色、性质、量的变化，定期更换引流袋，并做好记录，有异常及时通知医师。腹腔引流管一般24h内引流液为血性，不超过200ml，以后逐渐减少，72h拔除。24～48h后拔除导尿管，减少逆行性尿路感染。
（5）排便护理：
由于绝大多数结肠和部分直肠被切除，结直肠容量减少，多数患者术后会出现大便次数多、每次排便量少、排便不痛快感等；①护士要及时详细向患者解释引起这些表现的原因，帮助患者选择合理食品，如多食易消化、富含食用纤维素的食品，忌食刺激性及产气食品。②指导患者进行提肛训练，改善症状。提肛运动方法：深吸气时收缩并提肛门；呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为1次，每日晨起及睡前各做20～30次。③排便后，协助患者清洗肛门，保持肛周皮肤清洁干燥。
（6）并发症护理：
①出血：吻合口出血多在术后1周左右，可以观察排便有无出血；腹腔内出血可能因腹腔镜穿刺损伤血管所致，可以观察切口有无出血及有无腹膜刺激征。因此术后应密切观察血压、脉搏等生命体征变化，并做好记录及时汇报。②吻合瘘：注意观察腹痛性状，是否加重，可伴有腹膜刺激征、发热等，引流物可见粪样改变，术后10天内禁止灌肠，避免久坐及久蹲。③下肢静脉血栓：腹腔镜手术时气腹使腹压增加，加重下肢静脉血液回流障碍，易导致下肢深静脉血栓，因此术后应观察下肢有无麻木、疼痛及活动障碍，以便及时发现异常情况，并同时协助患者活动及轻按摩下肢，早期离床活动。④高碳酸血症：腹腔镜手术中，由于腹腔需充入CO2人工气腹，术中可能吸入CO2，因此术后应严密观察患者有无神志、呼吸改变，有无胸痛等，同时应给予低流量吸氧，并在发现异常时及时通知医师。
健康教育
（一）居家护理
1.患者出院后忌久坐、久站或久蹲，3个月内避免重体力活动，可适当进行锻炼，以不疲劳为宜。
2.适当增加营养，避免辛辣刺激性饮食，如出现大便次数增多，可适当减少纤维素的摄入，以高能量、优质蛋白为主；根据个人情况摸索出自己的饮食规律，保持良好的排便习惯，同时注意肛周的清洁，定时随访。
3.功能锻炼 每日可行提肛运动。方法：深吸气时收缩并提肛门；呼气时将肛门缓慢放松，一收一放为1次，每日晨起及睡前各做20～30次。
4.保持开朗、乐观，调整心理状态；疼痛不适时可听音乐、看电视，或与家属、朋友聊天，分散注意力。
（二）结肠慢传输型便秘的预防
1.摄入足够的纤维素，饮食要多吃含粗纤维多的食物和多饮水，防止粪便内含水量和容积减少、肠壁刺激减弱，肠蠕动降低，粪便在肠道内停留时间延长，水分过少，导致大便干结、排便困难。
2.养成每日定时排便的习惯，不忽视便意或强忍不排便。
3.规律生活，多运动，锻炼腹肌，避免久站久坐。
4.积极治疗器质性肠道疾病（结直肠肿瘤、肠腔狭窄或梗阻等）、神经系统疾病（自主神经病变、脑血管疾病、认知障碍或痴呆等）、内分泌紊乱等可导致肠蠕动减慢，引起便秘的疾病。
（孙滨滨 谭静范 李 玲）