3　慢性盆腔疼痛综合征诊断治疗指南

慢性盆腔疼痛综合征（chronic pelvic pain syndromes，CPPS）发病率高，严重影响患者健康及生活质量。CPPS病因复杂，可始发于盆腔某一器官，但最终临床表现可能与该器官无关。盆腔局部往往没有明显的器官、组织病理特征，而以中枢神经系统功能障碍为基础，与感觉、功能、行为和心理变化密切相关。CPPS是疾病的状态，疼痛是疾病的过程和表现形式。CPPS尚无特异的诊断和治疗手段。CPPS诊断与治疗除涉及泌尿男科外，还涵盖神经、妇科、精神心理、性医学等多个学科的综合处理 ^［1］。CPPS概念不统一，给临床诊断治疗的评估、研究带来诸多困难。我们以国内外循证医学研究结果及临床证据为基础，主要参考欧洲泌尿外科学会（European Association of Urology，EAU）“Guidelines on Chronic Pelvic Pain（2012）”、Campbell-Walsh Urology（9th ed）等国内外文献编写，供临床医生参考。

目前很难准确地给CPPS下一个定义，EAU“慢性盆腔疼痛指南”中关于慢性盆腔疼痛的定义能为临床诊断和研究服务，便于我们限定范围和进行比较，值得借鉴。

慢性盆腔疼痛（chronic pelvic pain，CPP）指男性或女性盆腔的疼痛持续或反复发作至少6个月，疼痛与消极的认知、行为、性活动及情感有关，伴随有下尿路症状以及胃肠道、骨盆底、妇科异常或性功能障碍。疼痛为非急性，并能确定由中枢神经机制引起，则不受上述时间的限制。CPP没有明显盆腔局部器官、组织感染或其他病理改变者，称为慢性盆腔疼痛综合征（CPPS）。CPPS的疼痛感觉若能定位于某个器官，则以该器官疼痛综合征命名，如前列腺疼痛综合征。CPPS疼痛症状不能定位于某个器官或出现在多个器官，则以CPPS命名。因缺乏有效特异性指标，临床上要对上述两种情况进行区别往往比较困难。CPPS还可分为若干亚型，如膀胱疼痛综合征中膀胱以Hunner’s溃疡炎症为主要特征者，称为炎症型或3C型，其余为非炎症型 ^［2］。CPP盆腔器官、组织有明显病理特征（如感染、肿瘤），为特异疾病相关盆腔疼痛，以相关疾病命名，如前列腺癌。

泌尿男生殖系统相关CPPS见表3-1。

本CPPS诊断和治疗指南以泌尿男科疾病为主，未涉及妇科、胃肠道、骨科等部分的慢性盆腔疼痛综合征内容。

CPPS存在多种病因及发病机制，更可能是初始诱导因素下产生的级联放大效应。CPPS是精神因素、免疫功能紊乱、神经功能紊乱和内分泌功能紊乱等相互影响的结果 ^［3］。

CPPS早期可能有炎症或感染，外周组织改变导致感受器敏感性增加，放大了传入的伤害性刺激信号 ^［4］。化学递质释放增加，引起许多递质受体发生变化，阈值降低或对外界刺激的敏感性增加，周边器官在无病理的情况下持续感知疼痛 ^［5］。外周刺激（如感觉）可能是疼痛的触发点，但CPPS疼痛的持续存在不再依赖上述触发点。在CPPS的诊断中，排除了明显致病因子后，再反复寻找致病因子毫无益处 ^［6］。

CPPS许多发病机制以中枢神经系统为基础，与感觉、功能、行为和心理变化密切相关。蛋白质活性改变、蛋白质转录水平的改变及神经连接过程中结构的改变参与了中枢致敏过程 ^［7］。反复刺激痛觉传入纤维，增加细胞内钙离子浓度，降低第二级神经元的兴奋阈值，更多的信号传递给更高级的中枢。钙离子可以增强氨基酸在激酶作用下的磷酸化，改变蛋白质结构，降低通道开放阈值，延长通道开放时间，放大了刺激在这些神经元中的作用。轻微的躯体（触摸）或内脏（膀胱贮尿）刺激便可产生中枢致敏。

大脑既有抑制疼痛的下行通路，又有感知疼痛的下行通路，中脑导水管周围灰质（periaqueductal gray，PAG）在脊髓水平疼痛调节中起主要作用。一些神经递质如阿片类、5-羟色胺和去甲肾上腺素等参与了降低疼痛抑制通路的传导性能。

疼痛不仅与复杂的感知损害激活有关，也是一种情绪反应。疼痛是一种与实际或者潜在组织损害相关联的不愉快的感觉和情绪体验。

影响情绪、思想和行为的心理过程是一个网络，而不是一个特定区域。与心理活动密切相关的许多区域与中脑导水管之间存在互动，影响疼痛在脊髓水平上的传输。内脏的正常感觉和损伤感觉由同一种细纤维传入到脊髓，而心理调节比体神经双纤维传输更能改变信号编码的强度，影响疼痛感知。各种心理过程能影响疼痛在更高水平的神经调节，也能调整对伤害性信息的反应。短时间内这种心理调节可能会减少伤害性刺激，若长时间暴露于该刺激，通过长时程增强，导致以后长期容易感知慢性内脏性疼痛的刺激并增强感知刺激的敏感性 ^［8］。

应激是一种能诱导内分泌系统、自主神经系统和免疫系统在内的适应性反应。应激在感受伤害的能力和疼痛的神经调节中起着重要的作用，影响人的情绪、认知和性反应 ^［9，10］。症状相关的焦虑和中枢性疼痛的放大可能具有显著的相关性。易化、放大、抑制失败具有多种心理发生机制，体征、疼痛体验、苦恼、活动约束之间关系复杂。抑郁症可能只是持续疼痛的后果，而不是原因 ^［11］。

无论男性或女性的盆腔疼痛均会导致性功能紊乱，原因是多方面的且相互作用，可能与合并抑郁症、抗抑郁药使用、夫妻关系美满程度等诸多因素有关 ^{［12，13］}。

疼痛会影响一个人的自尊，影响人们从性与性关系中获取快感的能力。盆腔疼痛会影响性反应，妨碍活动的自由度，同时男性功能问题也会给其性伴侣带来影响 ^{［14，15］}。疼痛会逆转性兴奋，引起男性阴茎疲软或女性停止分泌滑液。慢性疼痛可降低性活动频率和性满意度，亦可降低夫妻关系满意度。英国一项研究显示，73%的慢性疼痛患者出现与疼痛有关且程度不同的性功能问题。阿片类止痛药、5-羟色胺抑制剂、SSRI亦可导致性欲减退及射精延迟。国内一项研究显示，前列腺疼痛综合征（prostate pain syndrome，PPS）患者1768例中性功能障碍总体患病率为49%，早泄和ED最为常见 ^［16］。在意大利、土耳其、芬兰，PPS中ED的发病率分别为27.4%、15.2%及43%，性功能障碍患病率高 ^［17-19］。遭受性、躯体或情感虐待的患者出现CPPS症状的几率更高。

盆底由肌肉和筋膜构成，具有支持、收缩和舒张三种功能。盆腔疼痛与盆底肌功能失调，特别是与盆底肌过度活动之间密切相关，互为因果关系 ^［20］。盆底肌和盆腔脏器功能失调均可作为主要信号传导到脊髓，通过级联反应的方式将信号继续上行传导至大脑中枢神经系统。结果导致肌肉自发收缩，即使在肌肉舒张时仍处于高张状态。中枢神经系统病变导致盆底功能障碍可能是慢性盆腔疼痛的主要机制之一 ^［21］。肌筋膜存在触发点，是高张肌束上的高应激点，具有与疼痛紧密相关和拉伸肌肉时出现疼痛的特点。触发点在压力增加、持续或反复收缩时加重疼痛。臀部或下肢的畸形、性虐伤、创伤、异常运动或性活动、反复感染及外科手术均可导致肌筋膜触发点应激性增高，是疼痛的易感因素 ^［22］。

CPPS发病机制见图3-1。

是排除性诊断。CPPS是多种病因造成不同类型损害的共同反应，除疼痛以外患者往往伴有其他感觉、功能、行为和心理变化，诊断过程中需仔细记录每个患者的临床表现。

盆腔疼痛发生的时间，是持续性疼痛、间歇性疼痛抑或周期性疼痛。疼痛的诱因，注意疼痛与情绪变化的关系，疼痛与体位改变的关系。疼痛的部位，是局限于盆腔某个特定器官或涉及盆腔多个器官。同时需询问疼痛的性质及程度，是否有输精管结扎术及疝修补术的手术史，是否伴随有排尿异常、性功能障碍等情况。了解是否存在焦虑、抑郁，是否遭遇性创伤对评估疼痛和制定治疗计划非常重要。用相关量化表进行量化、评价，如NIH的慢性前列腺症状指数（NIH-CPSI）、心理状况的患者健康问卷（PHQ）、疼痛灾难化评分（PCS）、国际勃起功能指数（IIEF）、阴道内射精潜伏期（IELT）、抑郁评分、生活质量评分（QOL）等 ^［23］。

每位患者都须进行全面的体格检查。盆腔疼痛有无明确定位，疼痛部位有无明显的器质性改变，如睾丸、附睾、前列腺等器官的大小、质地、有无包块及压痛等。检查有无肌筋膜扳机点及牵涉痛。直肠指诊或阴道指诊了解盆底肌的功能状况。有必要进行相应的神经系统检查。

包括尿常规分析、尿培养、四杯（或二杯）法细菌学检查及前列腺特异性抗原检测等。

包括尿流率及残余尿测定，膀胱尿道镜检查，外生殖器超声检查，经直肠前列腺超声检查，必要时行CT、MRI影像学检查及影像尿动力检查等。肌电图是一项可选择的辅助检查。

诊断的目的是排除盆腔疼痛的特异性疾病，如感染、肿瘤等。一旦排除了明显的致病因子，不必再反复或花费过多精力去进一步明确致病因子。

新近Shoskes、Nickel等建立了CPPS的表型分类系统—UPOINT，对认识、诊断及治疗CPPS提出了新的思路。U（urinary symptoms）为排尿症状，P（psychosocial dysfunction）为社会心理障碍，O（organ-specific findings）为器官特异性表现，I（infection）为感染，N（neurological/ systemic conditions）为神经病学/系统状态，T （tenderness of pelvic floor skeletal muscles）为盆底肌肉触痛。他们认为CPPS是异质性疾病，是数种病因的组合，具有不同的病理特征、临床表现和疾病进程，需采取个体化治疗策略 ^［24］。

CPP表型和评估见表3-2。

CPPS的发病机制复杂多样，对其治疗需要综合生物学手段、心理学手段和社会因素等，达到改善症状、提高生活质量及恢复功能的治疗目的。CPPS的治疗需要除泌尿外科、消化科、妇科医生参与外，往往更需要心理、性医学、物理治疗师、疼痛医生共同参与。UPIONT表型分类为CPPS个体化治疗提供了依据，并取得了明显的临床效果 ^［25］。

CPPS的常规治疗包括健康教育与咨询，恰当的运动，减轻焦虑及压力，避免加重症状的运动及合理饮食等。根据CPPS患者的表型，治疗措施可以是单一的，也可以是综合的。

关心患者、耐心解释、传递信念及信心，是减轻焦虑的一种有效方法。心理干预、认知行为治疗（催眠疗法、自我训练）可减少疼痛并提高生活质量，改善情绪及功能。心理干预取决于介入的内容和关注点。紧张-放松物理疗法、情感宣泄都有治疗成功的报道。性医学专家评估性功能障碍，关注配偶、关注疾病所造成的情感、性及社会问题。进行性活动和亲密行为能增进积极体验，缓解疼痛。盆底肌肉功能与盆腔疼痛及性反应中的兴奋和高潮期密切相关，盆底肌治疗方法为CPPS的一线治疗。推荐进行盆底肌锻炼，可以提高生活质量及性功能 ^［26］。生物反馈治疗可以通过识别慢性盆腔疼痛过程中盆底肌的变化，作为盆底过度活动患者肌肉锻炼的辅助治疗，有良好的治疗前景 ^［27］。肌筋膜触发点治疗方法是指热疗、物理按摩、缺血性压迫、麻醉注射、针灸、电神经调节、瑜伽和催眠等 ^［28］。泌尿男科专家、物理治疗师和心理专家组成的团队采用以上治疗方法，半数以上患者症状改善。上述治疗方法的疗效仍需大量对照研究证实，且需受过专门培训的医生进行。

CPPS一般治疗是整体治疗中的一部分，主要包括中枢疼痛和神经疼痛的药物治疗。疼痛药物治疗的原则是联合用药，降低各种药物的剂量，减少不良反应，提高患者生活质量。疼痛药物治疗应由疼痛科医师参与，任意一种药物的选择均需评估疗效及不良反应。扑热息痛（对乙酰氨基酚）是常用的解热镇痛药，作用于中枢神经系统，对CPPS的治疗效果没有太多的证据。非甾体类抗炎药（NSAIDs）是一类含水杨酸的药物，可以尝试使用。阿米替林是常用的三环类抗抑郁药，作为止痛药有很长的使用历史，并经过循证医学的验证，但对CPPS治疗效果没有具体证据 ^［29］。选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRI）是一类新型的抗抑郁药。包括度洛西汀、文拉法辛等在内的SSRI具有抗抑郁和抗焦虑双重作用，同时也有一定的镇痛效果。研究显示SSRI在抗抑郁的同时对慢性疼痛也有较好的治疗效果。抗痉挛药卡马西平、加巴喷丁对神经性头痛有效，已有一些关于盆腔疼痛的一般研究，个别药物已接受了系统性评估。钙离子调节剂普瑞巴林是新型γ-氨基丁酸（GABA）受体激动剂，已广泛用于治疗糖尿病性外周神经痛和带状疱疹后遗神经痛，研究显示它对纤维肌痛综合征、中枢性神经痛及内脏痛均有较好的治疗效果。阿片类药物具有成瘾性和依赖性，使用时须从严掌握。疼痛药物治疗需遵循阶梯式用药的原则。

CPPS总的治疗原则是多学科共同参与的综合治疗，治疗时需根据患者的表型采用个体化治疗方案。

CPPS疼痛在中医属不通则痛范畴，可根据患者病情辨证施治，针灸可能有一定的疗效。