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四、 床位配置与管理
【案例】 如何改善床位紧张状况
华西医院是西部一家集医教研于一体的大型综合型医院。医院近十年来迅速发展，业务量增长迅速，实际开放床位从1200张增长到4000余张。但是由于医院医疗技术在西部独占鳌头，所以床位数量依然不能满足需求。部分科室长期存在加床和床位等候时间长的情况。医院一直在探索如何解决床位紧缺的问题，无限制扩充床位是不现实的，医院首先从控制出院者平均住院日入手。现在，医院中相当部分科室出院者平均住院日已经降低到全国领先的水平，但是加床、候床的情况仍然普遍存在。
医院对各科室每天的加床和空床进行了监控，发现医院总体的床位使用率在100%左右，但并不是每个科室每天床位使用率都超过100%，科室之间床位使用情况一定程度上可以互补。医院开始思索打破床位划分到科室的惯例，逐步推行“医生跟着病人走”的模式，床位资源由医院统一管理。
在5•12汶川地震发生后，医院意识到大量外伤，尤其是骨伤病人将涌入医院，立即将全院所有床位统一管控，控制择期入院，为外伤病人预留床位。在高峰时期，骨科收治床位由200余张扩充到400余张，配合了全国乃至世界各地参与救援的医护力量，出色地完成了地震伤员的救治任务。
（一） 床位配置与管理的意义
卫生资源的配置与优化是当前医疗卫生工作亟待解决的重要问题。“床位”是医院用以收容病人的基本装备单位，也是医院工作规模的计算单位，还是确定公立医院的人员编制、划拨卫生费、分配设备和物资等的重要依据。
对医院而言，床位是一种非常重要的资源，它的使用情况是反映医院工作质量和管理效益的主要内容之一。在医院管理中只有正确地分析床位的工作效率，及时地发现床位运行过程中存在的问题，才能最大限度地发挥床位的利用率，获得持续、稳定的社会效益和经济效益，这对医院管理来说意义重大。
（二） 床位配置与管理的主要指标
在床位的配置和管理工程中，床位的工作效率高低是首要的考虑因素，而床位工作效率主要是由床位使用率、床位周转次数、平均床位工作日、出院者平均住院日等指标所反映的。
1.床位使用率
床位使用率=期内实际占用总床日数/同期实际开放总床日数×100%
实际占用总床日数是指期内各科每夜12点实际被住院者占用的床位数的总数（与每夜12点钟住院人数相等），包括实际占用的临时加床在内。
期内实际开放总床日数是指期内各科每夜12时开放床位数之和。无论该床是否被病人占用，都应计算在内。包括因故暂时停用的床位；不包括因病房扩建、大修等而停用的床位和临时增设的床位。
床位使用率高，表示床位得到充分的使用；反之，则说明床位空闲较多。床位使用率一般为90%～93%，超过93%则说明床位负担过重。
2.床位周转次数
床位周转次数=期内出院人数/同期平均开放床位数
平均开放床位数是一期内实际开放总床日除以期内日历日数。日历日数指国家的法定日数，不以各单位自行规定的日数为标准。月统计时，新建医院或科室即使未从起初开始工作，其平均开放床位数也需按照当月的国家法定日数计算。
平均开放床位数计算实例：
H医院在5月12日新设了第三综合病房，床位80张，5月该病房平均开放床位为：（19×80）/31=49.03若第三综合病房6月15日又新增20张床，其6月平均开放床位为多少呢？
床位周转次数是衡量医院床位周转速度快慢的指标。平均床位工作日和床位使用率，只能说明床位的一般工作负荷状况，还不能表示床位的工作效率情况。分析床位工作效率时，应注意在一定时间内，周转次数多即周转速度快、床位利用情况好，病人平均住院天数少。
3.平均床位工作日
平均床位工作日=期内实际占用总床日数/同期平均开放床位数×100%
平均床位工作日是平均每张床位一定时期内（通常为1年）的工作天数，反映床位的使用情况。
由于修理、消毒或其他原因，每张床位不可能每天都在使用，即平均床位工作日1年达不到365日。在平时正常情况下，一般以340日为标准时间较为恰当（这是就整个医院而言，各科有差别）。如果超过340天，说明床位负担过重，会给医院管理和医疗质量带来不利影响；如果床位工作日过少，则说明床位空闲。
4.出院者平均住院日
出院者平均住院日=期内出院患者占用总床日数/同期出院人数
出院者平均住院日是反映医疗资源利用情况和医院总体医疗服务质量的综合指标，是集中表现医院管理、医院效率和效益较重要而敏感的指标。缩短出院者平均住院日，充分利用现有卫生资源，提高医院整体运行效率，是医院发展的大势所趋，是医院管理者必须充分重视和着力解决的问题之一。
另外，平均住院日也是评价医院工作效率和效益、医疗质量和技术水平的综合指标，它全面地反映了医院的医、护、技力量和医院的管理水平。在确保医院服务质量的前提下，有效地缩平均住院日不仅能节省床位投资，使现有的卫生资源得到充分有效的利用，为医院增加了收益，而且能减少患者的直接和间接费用，对缓解看病难、住院难的矛盾起到重要的作用，产生巨大的社会效益，达到医院综合效益的最大化。
床位使用率与床位工作日只能反映床位的负荷情况，周转率只能反映床位的运转情况，作为评价医院床位使用率的三项指标，应该是统一的整体，同时参考出院者平均住院日信息来综合分析床位使用情况。仅从单项指标分析，很难看出某一时期床位利用实际情况及在床位运转过程中存在的问题等。
5.床位效率指数
目前在床位效率分析时也常会提到“床位效率指数”的概念。床位效率指数亦称床位工作效率的“归一分析法”，即将床位使用的负荷指标（床位使用率）和效率指标（床位周转次数），通过数学处理，使两者合并数值趋向“1”，并以“1”为判断标准，对床位使用的效率状况进行评估的方法。
床位效率指数=期内床位实际周转次数/床位标准周转次数×床位使用率
标准周转次数为卫生主管部门所设立的床位周转次数。当实际床位周转次数与标准床位周转次数相等且床位占用率为100%时，床位运转情况达到管理追求的等效状态，等效状态下的床位效率指数必为“1”。
当床位效率指数＜1时，床位低效率运行；
当床位效率指数=1时，床位等效率运行；
当床位效率指数＞1时，床位高效率运行。
经以上床位效率指数计算后，数值向“1”集中，简化了原有数据，便于分析比较。同时，用标准周转次数作分母，使不同医院不同状态下数据由不可比较变成可比较。
也有医院管理研究者提出病床工作效率可能对平均住院日短、病床周转次数多的科室具有一定的不公正性。故在实际应用中，应该根据管理需要，综合使用多种指标，避免偏颇。
（三） 床位配置与管理的方式 1.医生管控床位
我国现在比较通行的床位管理方法是医院将所有床位划归各科室，每个科室又将床位划归各医生管理，住院床位完全由分管医师掌握。但随着医院的发展，这种方式逐渐暴露出其对床位实际利用率的制约。从科间层面来看，科室间即使有床位使用的高峰和低谷可以互补的情况，出于本位主义考虑，都会尽可能地占用床位，有空床也愿意收治其他疾病的患者入院；从科内层面来看，各医生的病人床位需求也不尽相同，床位在医生个人的控制下，不仅容易导致床位使用效率降低，而且更可能滋生一些不良风气。
2.科室管控床位
针对床位完全由医师掌握的情况，首先发展出了病床科室统管，科内“医生跟着病人走”模式；床位不再划归各医生，而由科室根据病人对医师的需求情况，结合医师在院病人数、平均住院日等情况统一管理安排。这种形式能有效地缩短科室床位的使用间隙，在科室层面有效地提高了床位使用率，但还不能在医院层面解决科室间床位使用不平衡的问题。
3.医院管控床位
在信息化支撑的情况下，床位从科室管控发展到全院床位统一管理的模式。全院床位统一管理，打破床位分配到各科室的格局，床位由医院统一管理，不再分配到各科室。从床位配置管理来看，全院床位统一管理是一种高效、合理利用床位资源的方式。
（1） 医院管控床位的操作方法：
床位医院统管具体操作可以参考以下模式：
➢ 设立统一的床位管理机构。床位管理机构工作人员实时查看计算机系统中显示的床位信息，并与病房专人联系，对全院床位实施统一调配，确保病人的及时收治与床位的高效利用。为了方便与病房沟通联系，该机构可以隶属于护理部。
➢ 医疗单元与护理单元分离。护理单元不再隶属于各临床科室。原则上每个护理单元可收治全院所有科室的病人。
➢ 设立收治的病人基本原则。一般以入院证开具先后顺序和病情轻重缓急作为收治病人的基本原则。保证急诊病人入院，病情稳定的ICU病人可优先转入普通病房，门诊病人预约入院。
（2） 医院管控床位需要注意的问题：
医院统一管理床位能提供床位利用率，解决了病人住院困难，提高了医疗服务质量，充分利用了医院的资源。同时，在医院职业道德建设方面也有其明显的作用。
➢ 原则上各专科的病人可收治于医院任意床位，但是若1名医师的病人分配在多个病区，医师查房就需要跑多个病区，降低了工作效率，同时也有出现遗漏病人的可能。另外，部分专科，如眼科、耳鼻喉、口腔等需要一些特殊检查设备，不可能在每个护理单元均配备完全。所以，床位安排时应该按照疾病系统分类，相对集中收治。
➢ 医护分离后，对护理工作而言要求提高了，护理人员需要对不同系统疾病患者进行护理，因此要求护理人员扩大知识面，及时与医师交流，提高护理水平。
➢ 医疗单元与护理单元分离后，考评体系需要重建，医师根据医疗收入，同时结合出入院病人数、平均住院日等反映医师工作量的指标综合考核；护理人员则按楼层的床位使用率、出入院病人数等指标为主，同时结合相应护理单元的收入作为绩效考核。
➢ 床位医院管控对于信息的通畅性要求极高，首先是床位情况的及时反映，其次是科室内影响床位使用的相关情况的反馈，这需要完善的信息系统和管理流程支撑。
总的来说，医院住院病人是由医疗市场、疾病谱变化、医院专科水平等因素决定的，医院内部各临床科室床位数的合理分配，对于有效地利用医疗资源，规范医疗秩序，提高医院效益，制定和实现医院近远期规划都有着十分重要的意义。
（叶枫）