第四章　辅助检查

第一节　影像检查

■影像检查报告不等于疾病诊断结果。

□它只是医生用以诊断疾病时重要的参考资料，只能作为诊断依据参考。

□疾病诊断应主要依据症状、体征。退行性变、骨质增生是蠕变过程。影像的形态改变不一定是致病主要因素。

□通过影像学发现，腰痛病人与健康的人出现影像异常的比例大致相同。

□对人体尸体研究报告统计显示，出现异常的腰部组织与现实的临床症状不符合。

■在临床诊断中不能只依靠影像学报告，而是要通过详细的临床检查如：望、触、叩、听等检查相结合。

□临床上根据影像学所见神经受压而下诊断应慎重。

□据较多文献记载压迫神经影像不是慢性疼痛的根本原因。

□另外神经不受压时产生疼痛的病人很多。

□腰痛痊愈后影像学并无明显变化的病人广泛存在。

■对直接诊断软组织损伤有一定的参考价值。

■对鉴别诊断是必须的检查方法之一。

■用低、高毫安秒的软组织X线摄影，可使软组织显影清晰，利用特殊的投照位，能更加明确地提供病变部位。

■供临床诊断、鉴别诊断及观察疗效之用。

■关节改变X线表现

□关节肿胀：

□关节腔积液表现为关节间隙增宽，少量积液则不易显示。

□关节周围软组织肿胀X线表现为软组织阴影膨隆，脂肪垫和骨肉间脂肪层移位变形或模糊。

□关节破坏：

□包括关节软骨和骨质的破坏，常见于感染、肿瘤、痛风及代谢性骨病。

□早期可累及关节软骨，表现为关节间隙变窄，病变侵及骨质时，骨端可发生破坏而形成缺损。

□严重者可产生关节半脱位或畸形。

□关节退行性变：

□骨关节病、缺血坏死等表现为不同程度的关节间隙变窄。

□关节边缘增生，使关节面凹凸不平，骨端变形增大。

□关节强直：

□纤维性强直，X线片可见变窄之关节间隙，无骨小梁跨越其间，疏松等改变。常见类风湿性关节炎。

□骨性强直，关节间隙显著狭窄或完全消失，有粗大骨小梁贯穿其间，常见于关节严重破坏之晚期。

□关节脱位，表现构成关节骨端的正常位置改变或距离增宽，依其程度可分为半脱位与全脱位。

■软组织改变的X线表现

□软组织损伤性钙化及骨化，软组织损伤后坏死组织内二氧化碳量减少，适合钙盐沉着，易形成病理性钙化或骨化。

□软组织损伤性钙化，常发生于慢性损伤周围的肌腱、腱鞘、韧带、滑囊、半月板。

□椎间盘可发生钙化而不转化为骨化。

□临床常见的化脓性关节周围炎有肩关节周围钙化，主要见于冈上肌腱钙化、滑囊钙化、肱二头肌长头钙化等。

□肘关节周围钙化多出现在近髁上的部位。

□外伤后膝部胫侧副韧带钙化在股骨内上髁内显示钙化。

□膝半月板钙化，多发生于青年人膝外伤后，内外侧均可发生。

□膝部滑囊钙化以髌上囊、髌下囊为多。

□踝部多以胫骨踝下、距骨上面及前面多见。

□外伤后骨化性肌炎，软组织内出血可能是造成骨化性肌炎的原因。骨化易出现在邻近长骨的骨干部分，沿骨干之方向排列呈层状。病灶很少至骨端及关节部位，以股、肘、臂多见。

□伤后不久出现局限性肿胀，6个月肿块与邻近骨皮质和骨膜之间出现透亮带。

□软组织气体，主要为皮下或肌肉内出现透光区，皮下积气出现圆形、椭圆形不规则透光区。肌肉内积气表现为顺着纤维走向的透亮线。

□关节积液与关节周围软组织肿胀X线均表现关节旁软组织增厚及密度增高。

□关节积液或滑膜膨隆的表现，肘关节积液，肘部肱骨的前后方脂肪垫上抬，肘前后方出现透光区。

□髋关节积液时，关节囊外脂肪透光线向两侧隆起，离开股骨颈外上及外内下方，肌间隔分别向外上及内下推移。

□神经根受压

□在X线平片上常有间接表现。

□椎间隙变窄，两侧不等宽，椎体后缘骨质增生，椎体序列的改变。

■骨膜改变X线表现

□平行：可单层或多层。与骨干平行，多见于炎症、骨折；多层见于尤文瘤。

□花边状：多见于慢性炎症。

□放射状：与骨皮质表面垂直如针刺，或日光放射状，多见于恶性肿瘤。

□袖口征：多见于迅速增长的恶性肿瘤。

■骨质改变X线表现

□骨密度降低：

□骨质疏松：表现为骨密度普遍降低，松质骨的骨小梁纤细，数目明显减少，间隙增宽呈网络状，骨皮质变薄呈分层。

严重者骨密度与周围软组织相似，骨小梁几乎消失，骨皮质状如铅笔素描之线条。

多见于停经妇女、久病卧床、代谢障碍及内分泌失调、肢体废用、炎症、结核等。

□骨质松化：表现为骨密度降低，皮质变薄、骨小梁减少、变细，在骨皮质与骨小梁边缘模糊不清，多见于佝偻病及骨软化症。

□骨质破坏：早期为局部密度降低，与骨质疏松不易区分。随着骨质破坏扩大，产生形态不同的骨质缺损，病变侵犯骨皮质内外，呈虫蚀样变，侵犯骨松质则表现筛孔样变。

良性肿瘤或外界压迫引起的骨破坏，边缘光滑锐利，有硬化现象，与正常骨组织边界清楚，炎症或恶性肿瘤则边缘模糊，境界不清。

□骨密度增高：

□骨质增生硬化：骨膜和骨内膜增生，皮质增厚，边缘不平，密质与松质界限不清，骨髓腔变窄甚至闭塞，骨干变粗。骨松质变为均匀结实，失去海绵状结构。多见于慢性炎症，骨外伤后的修复。亦可见于成骨形的骨肿瘤或转移瘤。

□骨坏死：表现为密度相对较高，结构模糊，早期不易区分，死骨产生后较易看清，见于骨髓炎、无菌性坏死、骨结核、骨外伤及肿瘤。

□骨质压缩：表现为局部密度不均匀增高，骨小梁交错，互相嵌插。多见于跟骨或脊柱压缩性骨折。

■特殊摄片位置

□常规的X线检查包括正、侧位摄片，有些疾病需拍摄特殊位片。

□斜位片：颈、腰椎斜位，观察椎间孔、关节突关节、腰椎狭部的情况。

□轴位：跟骨轴位、髌骨轴位等。

□　张口位：检查第1、2颈椎，查看枢椎的齿突、环枢椎的关系。

□功能位：怀疑颈椎、腰椎不稳定时，常拍前屈、后伸功能位片。

□强迫位：例如膝关节侧副韧带损伤时，可采用强迫内翻或外翻位拍片。

■阅读X线片

□观察软组织有无异常，各层组织分界是否清晰。

□观察外形与结构有无异常。

□脊柱的曲度，椎体形状、结构位置、椎间隙、椎弓根、椎间孔等是否有异常改变，其改变与临床症状、体征能否呼应。

□X线片显示与临床表现不能对应，应以临床表现为诊断依据。或做进一步检查。

■常见风湿病的骨、关节X线表现

□类风湿关节炎：最初手足小关节如掌指关节、近端指间关节和腕关节等软组织肿块、骨质疏松，以后关节间隙变窄、骨质细小囊状破坏，晚期关节脱位、畸形、纤维或骨性强直。

■强直性脊柱炎：

□骶髂关节自下2/3开始关节边缘骨质硬化、密度增加，后关节面模糊不清，关节间隙不规则、狭窄直至关节融合。

□脊柱呈上行性改变。

□椎间小关节间隙不规则、凹凸不平，上下关节突骨质增生硬化，最后骨性强直。

□椎体方形化，上下椎体骨质增生，逐渐连接形成骨桥呈竹节样改变。

□脊柱韧带骨化；脊柱弯曲畸形。

■银屑病关节炎：

□手足X线表现以远端为重，如远端指间关节等，关节周围软组织肿胀，关节间隙逐渐狭窄，骨端小囊状缺损，指趾关节边缘骨质吸收变尖，似笔尖样改变，末节指骨基底部膨大与关节呈“笔套状”，晚期关节可骨性强直，另有韧带附着点骨质增生。

□骶髂关节与脊柱改变类似强直性脊柱炎，但骶髂关节病变常为单侧或一侧更明显，脊柱椎旁韧带骨性联合不对称较粗长，常介于两个邻近椎体中部。椎体上下缘骨炎、方形椎体及椎间小关节强直等少见。

□瑞特综合征：病变主要以足及骶髂关节为主，非对称性。

□跖趾、趾间关节骨质疏松、破坏，关节间隙狭窄、消失，跟骨骨刺形成。

□骶髂关节模糊、间隙狭窄，甚至融合。

■骨性关节炎：关节间隙变窄、关节面硬化、变形，关节边缘骨赘形成呈唇状，关节腔内可有关节鼠等。手指骨关节病可有Heberder和Bouchard结节等。

■痛风：手足关节软组织呈偏心性肿胀，有时软组织内痛风石改变，关节周围骨质穿凿样损坏，其边缘骨质硬化，关节面不规则，关节间隙变窄，最后可脱位、僵直。

■股骨头无菌性坏死：股骨头密度均匀增高，其内有小圆形低密度影，其后股骨头塌陷、变形。

■颈椎病：

□生理曲度变浅、消失或反向成角。

□椎间隙变窄，椎体相对缘硬化，前后缘增生。

□椎间孔变小，其前壁的钩状突增生，向后突，其后壁的上关节突增生，向前突。在椭圆形的椎间孔前后壁的中份出现向孔内的突出，几乎将椎间孔分成上下两部分，使椎间孔的形态变成“8”字形。

□项韧带或（和）前后纵韧带钙化。

□病变间隙的钩椎关节两侧不对称，在同一间隙的侧位片上显示小关节双边影，说明椎体有偏歪和倾斜。

■退行性腰椎病：

□腰椎生理前凸变浅或消失，出现腰椎侧凸。

□椎体前缘或（和）侧缘出现唇样增生，甚至上下相连形成骨桥。

□骨质增生硬化或骨质疏松。

□椎间隙变窄，同间隙左右侧不相等，或前后等宽。

□关节突增生、变尖，关节突关节间隙变窄。

□椎间孔变小，椎间盘退变，椎间隙变窄，使椎间孔上下径线变短；上关节向上向前移位，椎体后缘增生，间盘后突，使椎间孔前后径缩小。

■腰椎间盘突出：

□病变椎间隙变窄，前后等宽或前窄后宽，左右间隙不等。

□病变椎间隙的椎体相对缘有硬化和唇样增生。

■肿瘤脊柱转移：

□脊柱是肿瘤容易转移的部位，尤其是腺癌，如肺癌、前列腺癌、乳腺癌、卵巢癌等更容易向脊柱转移。

□平片可以从宏观上发现转移癌，克服断层扫描容易漏扫的缺点。

□癌转移到脊柱上的X线表现：椎体多呈溶骨性破坏，骨质疏松区的边界似虫蚀状；椎体压缩变扁。

□极少数呈成骨（硬化）性破坏，转移癌最容易侵犯椎弓根，使其边缘呈虫蚀状缺损，这一点区别于脊柱结核。

■目前常应用于以下几个方面

□对深部的骨关节及软组织显示优于普通X线片，显示早期破坏性病变，如髋部、骨盆、脊柱、骨病、肿瘤等。

□椎管病变：显示椎间盘突出、椎管狭窄，后纵韧带钙化、脊髓、硬膜囊和神经根受压的情况。

□肌肉、骨关节原发性肿瘤：可显示软组织病变的范围与周围血管神经的关系。

□关节病变：可显示软骨、韧带、关节囊等软组织。

□可在CT导引下进行经皮穿刺介入等。

□在胸椎，可见椎体、横突、椎板、小关节、棘突、椎间孔以及黄韧带和椎管。小关节是表明扫描在椎间盘水平的最好标志。

■在脊柱可以显示出椎管、椎间孔、硬膜囊、神经根、椎间盘的形态及某些病变。

□如椎间盘脱出和椎间盘退行性病变，椎管狭窄和脊柱退行性病变、肿瘤、结核等。

□腰椎间盘脱出在椎管内出现脱出的间盘块；它的CT值低于骨但高于硬膜囊；椎管和硬膜囊之间的脂肪层消失，这是最早发生的现象，神经根被推压移位，硬膜囊受压变形。

□腰椎间盘退行病变，CT表现为在椎体边缘外出现对称性的均匀一致的一圆软组织影，后缘由于有后纵韧带而可能保持轻微的内凹或平直。

■MRI成像特点

□灰阶特征：脂肪信号最强，亮度最大，呈白色。其次序为：脑、脊髓→内脏→肌肉→血管→骨骼→空气。

□流动变白效应：在磁共振图像上，流动液体不发生信号，大血管壁显示灰色，血管内流动血液显示为黑色，这些有助于鉴别血管断面和软组织结节。

□穿过骨质时无明显衰减，对软组织显像清晰。

□通过磁场的调节便可获得冠状面、矢状面和横断面的各种图像，即可三维成像。

■对水肿、炎症、坏死、硬化及肿瘤等病变均能很好地显像。在对软组织的观察中，肌肉肌腱的断裂、血肿、肿胀以及血管吻合后通过情况等均能清晰显现，也能很好显示关节的肌肉与脂肪结构，对各种肿瘤也能够检出。

■X线：对骨关节及周围组织的上下结构关系图像整体感较好，能提供病变的整体情况。对X线检查仍有困难者可为CT、MRI提供重要信息。

■CT：对于软骨滑膜、肌肉、韧带等结构显示与区分较差。

■MRI：对软组织的对比度比X线、CT明显优越，能较好地显示肌肉、肌腱、韧带、滑膜、半月板、关节软骨、椎间盘等。其不足在于：

□对病变的定性诊断无明显特异性。

□对病变的钙化灶及骨化显示不敏感。

□显示骨皮质破坏不如X线及CT。

■骨肿瘤的诊断可显示其部位、大小、性质、骨质破坏和邻近组织是否受累等情况。

■软组织肿瘤，脓肿和血肿的识别和鉴别。

■腘窝囊肿和腘动脉的识别。

■骨髓炎的诊断。

■检查椎管的病变（如肿瘤、狭窄等）和椎间盘病变。

■显示膝、髋关节炎症、积液和滑膜病变等情况。

■对病变部位进行穿刺的定位导向。

■观察椎动脉受压、血流量的情况。

■在病变的关节组织由于局部代谢血液动力学改变，血管扩张、增生、通透性增高、放射性核素及其标记化合物（常用标记亚甲基二磷酸盐-⁹⁹TC-MDP）易浓聚在病变部位，从而显示病变情况。最常见其检查：

□不明原因的骨痛。

□原发性骨肿瘤和骨转移瘤。

□对股骨头缺血坏死它的检出阳性率早于X线片、CT、MRI。而且对治疗过程中血管的再生观察也有帮助。

□骨髓炎和软组织感染，早期骨髓炎X线片不能显示，而ECT可早期诊断。

■肌电图是骨骼肌收缩时，肌纤维产生动作电位，经放大且记录的图形。通过记录不同肌肉的动作电位，以确定损伤神经支配的区域，确定损伤的位置、范围、性质和程度。对以下疾病诊断有帮助：

□周围神经损伤的诊断价值最大。

□对神经根压迫性疾病诊断和定位。

□区分神经源性肌萎缩、肌源性肌萎缩和其他原因所致的肌萎缩。

■体感诱发电位检查的是感觉神经，并可同时获得感觉通路全程各阶段的信息，可以判断感觉通路是否处于正常生理状态。对以下疾病诊断有帮助：

□神经损伤，如臂丛神经损伤的早期诊断。

□颈、腰神经根受压的诊断，如颈、腰椎间盘突出症。

□脊髓受压的诊断：如脊髓型颈椎病、椎管狭窄症、椎管内肿瘤等。

□脊髓损伤时可判断损伤程度、范围和预后。

■由于肢体存在电阻抗，各种部位搏动性血供强度不同，因此电阻抗数值也不同。通过对不同时间的数值定量测定形成一个连续图形，对以下疾病检查有帮助：

□周围血管病变，如血栓闭塞性脉管炎、无脉症、动脉血栓形成、雷诺病等。

□深静脉血栓等。