第二节　腰、骶、髂部

■病人坐位

□有否偏向一侧，而不能坐正。

□在坐骨结节滑囊炎、骶髂关节功能障碍或下腰放射痛引起的疼痛多见不能坐正。

■病人站立

□能否用两下肢分担体重。

□曲度是否正常、消失或过大。

■行走时注意观察步态。

■后面观察

□有无侧凸，棘突是否成一直线，两肩胛骨距中线是否对称。

□病人站立时向侧方倾斜提示肌肉与关节失衡，如因疼痛而不能直立提示腰方肌或髂腰肌损伤或椎间盘突出。

□腰椎侧凸可能由坐骨神经炎、关节功能障碍、肌肉痉挛、腰椎间盘突出引起。

□观察髂嵴是否在同一水平。如双髂嵴在站位时不在同一水平，而坐位时在同一水平，提示双腿不等长或短侧腿的踝关节内旋。

□在站位与坐位时均不在同一水平线上，提示骨盆区肌肉与关节功能障碍。

■侧面观察

□髂前上棘与髂后上棘应接近水平。

□胸段后凸，颈、腰段前凸为正常。健康脊柱的弯曲程度反映稳定性与运动性的平衡。

□胸弯增加，提示骨质疏松，反映骨的退变。

□骨盆的旋转决定脊柱弯曲的程度。骨盆向前旋转腰弯度增加，反之腰弯度减少。同时胸、颈弯曲度也减少。

□脊椎滑脱时腰椎前凸加大。

□脊柱前凸畸形多由于姿势不良或小儿麻痹症。

□成角如驼峰状多见于小儿佝偻病和脊柱结核。

□圆弧状姿势强直，多见于强直性脊柱炎驼背。

□脊柱后凸畸形，脊柱局限性后凸成角畸形，常见于椎体压缩性骨折或脱位。胸、腰椎结核或转移癌。

□颈、腰脊柱正常生理曲度向前，后凸畸形常被掩盖，有后凸说明椎体破坏已相当严重。

□老年人后凸畸形多在胸椎节段。

□侧凸畸形多由于姿势不良，但应注意与腰椎间盘突出症的侧凸鉴别。姿势不良引起侧凸畸形可在平卧及弯腰时消失。

□在腰背部出现不同形状的咖啡色斑点，提示神经纤维瘤或纤维异样增生综合征。

□腰骶部汗毛过长，皮肤色浓多有先天性骶裂。

□脊柱正中软组织肿胀提示硬脊膜膨出。

■步态

□腰椎间盘突出症：患侧下肢不能伸直，躯干重心常在健肢，脊柱向健侧斜，足外旋、跛行。

□腰扭伤或腰椎结核：常双手扶腰行走，坐下时双手撑在椅子上。

□强直性脊柱炎：躯干僵直，头前倾，可产生圆背畸形，行走转身缓慢。

□腰椎管狭窄症：直腰行走，间歇跛行。

□急性腰扭伤：步伐小而慢，两髋两膝微屈，腰挺直、肩向患侧倾斜，手按患侧臀部。

□鸭步：臀中肌无力时不能固定骨盆，也无力提起大腿，外展和旋转大腿靠躯干向对侧侧屈，使该侧骨盆升高才能提腿跨步，每跨一步上半身向健侧摇一下。双侧臀肌无力，左右摇摆。

□小脑共济失调步态：行走辨距不准，跨步、步伐大，步距宽，举足探步，漂浮不定，左右摇摆，蹒跚而行，形如醉汉。

□感觉性共济失调步态：双眼注视地面，步行宽度过大，长度不一，举足过高，整个足底同时踏地“叭！叭！”作响。

□步态蹒跚，左右摇晃。闭眼或在暗中更甚，见于脊髓后索或其他部位本体感觉传导障碍，如多发性神经炎、脊髓痨等。

□尖足步态：小腿伸肌群瘫痪或踝关节马蹄位强直，引起足下垂，患肢相对增长，步行时为避免足尖擦地，骨盆向健侧倾斜，以抬高患肢。小跨步，以跨越门槛。

□足跟步态：足跟着地，步态不稳，如小脚妇女，多见于胫神经麻痹、小腿后侧肌群瘫痪、跟腱完全断裂等。

□剪式步态：

□因双下肢痉挛性瘫痪、股四头肌与股内收肌群痉挛。步行膝僵硬伸直，足跖屈内收。

□跨步两膝相互交叉，两腿牵拽擦趾而行，足迹呈半圆形先以足尖着地亦称为剪刀步态。

■脊柱运动范围

□　前屈：两足分开与肩同宽，膝关节伸直，向前屈曲，至少达90°。

□侧面观，腰椎曲度应变平。

□如腰椎保持前凸，提示竖脊肌痉挛或关节运动范围减小。

□下腰部弥漫性疼痛提示韧带、肌肉或关节的损伤，剧痛提示关节受累。

□伸直：两足分开与肩同宽，膝关节伸直，双手掌放在下腰部，躯干尽量后伸，腰椎伸直的正常活动范围接近30°。

□伸直使关节突关节压缩，如腰椎不能弯曲或仅在髋部弯曲，提示关节功能障碍与损伤。

□伸直时椎间孔可轻微闭合，出现剧痛提示神经根疾患。

□侧曲：两足分开与肩同宽，膝关节伸直，手臂放在两侧，双手均能沿腿的外侧下滑至膝关节水平（约30°），并形成一个平滑的弧线。

□如出现锐利的角度或疼痛提示关节突关节病变。

□对侧疼痛、强直或紧张提示腰方肌应激。

■症状是首发还是多次复发，缓解的方法。

■体位改变时对疼痛的影响。

■妇女应问月经周期（妊娠和月经影响韧带松弛，腹部可有酸痛不舒感）。

■增加腹压时疼痛是否加重，疼痛或麻木的部位。

□疼痛、麻木、针刺感位于大腿前外侧，提示病变在L3或L4；

□疼痛在膝，病变可能为L4或L5，亦可能为髋关节病变。

■大粗隆滑囊炎或梨状肌综合征常在大粗隆的外侧或后侧疼痛。

■询问排便、排尿和性功能情况，如有改变多为骶丛病变。

■触诊时让病人身体放松，按压时应注意固定一点轻压，不能上下左右滑动或开始即重按。

■腰椎的横突呈水平位，L1和L5最短，L3最长，确定L5横突可先触诊髂后上棘，然后向内移动，在竖棘肌间沟容易确定横突位置。

■棘上韧带从C7棘突的顶部到骶骨，腰椎比颈椎、胸椎厚而宽，在两棘突间可触及，向前屈位较明显。

■在腰椎形成粗而平滑的隆起是竖棘肌（骶棘肌）。

□此组肌肉的中间是棘肌（最内侧）。

□最长肌和髂肋肌（最外侧）。在棘突的侧方易触及这些肌肉。它们的侧缘带出现一条沟。

■触诊腰方肌，把手放在髂嵴的后部，在肋弓的间隙向内压，当触按到髂腰韧带和髂嵴时会感到腰方肌紧张，向前抬骨盆时此肌肉会更明显，它直接影响腰椎的排列和肌肉的平衡。

■腰大肌附着于腰椎横突和T12～L5椎体的侧方，在下腰部疾病中检查该肌是非常重要的。

■压痛

□急性损伤：压之剧痛、锐痛、刺痛，压痛明显。

□慢性损伤：压之不甚明显，多为钝痛、胀痛、酸痛。

□神经损伤：灼热痛、放射痛、麻痛，压之常沿神经走行放射。

□肌肉、肌腱、韧带压痛多与损伤部位一致，常在其起、止点处。

□胸段棘突间压痛、叩痛，常见强直性脊柱炎或内脏疾病在脊柱的相应分布区。

□表浅且固定明确的压痛点，常与棘上韧带、棘间韧带损伤及腰肌扭伤有关。

□腰椎间盘突出症在L3～L5椎体或骶椎旁约1.5cm处有深在压痛，可同时向患侧放射。

□压痛表浅为棘上、棘间韧带等浅层组织损伤。

□深在压痛多为椎体、小关节和椎间盘等组织损伤。

□腰筋膜劳损在L3横突旁压痛多有肥厚感或有条索、结节或有肌痉挛。

□颈、腰间盘突出症，在病变椎间盘的棘突间及椎旁有深压痛和放射痛。

□L4/L5椎间盘后外侧突出引起L5神经根压迫和损伤，压痛点常在L5椎体上缘外侧出现，亦是针刀刺激神经根的定点部位。

□L5/S1椎间盘后外侧突出引起L5和S1神经根受压和损伤，压痛点常在L5椎体下缘出现，亦是针刀刺激神经根的定点部位。L4、L5和S1均在L5椎体上或下缘有压痛点。

□腰部酸痛、触按无明显压痛点，用拳叩击腰部轻松舒适，不适用针刀治疗。

□必须特别注意内脏疾病在背、腰部的反射疼痛区可有压痛点。

■放射痛

□肋间神经痛，典型压痛点有3处：

□脊柱旁。

□腋下。

□肋骨与肋软骨连接处，压迫脊柱旁点，可引起向肋间的放射性疼痛。

□腰椎间盘突出症，压迫臀部坐骨神经处可引起向大腿后侧及小腿外侧的放射痛。

□肌纤维组织炎，常有“触发点”，压迫该点可引起向其附近区域的放射痛。

□下腰部及骶部一些韧带损伤，其压痛可沿坐骨神经向下肢放射。

□腰3横突综合征，可有放射痛，但不过膝。

■叩击痛

□适用于深部疼痛的检查。

□内脏病灶在背、腰部的疼痛及椎体病变，如结核、椎间盘炎等，用叩诊锤或握拳叩击时出现深部疼痛，压痛不明显。

■胸、腰椎运动

□　前屈90°；后伸30°；侧屈左右各30°。

□侧旋固定骨盆后，脊柱左右旋转的程度，应根据旋转后两肩连线与骨盆的横径所成角度计算，正常为30°。

■腰椎间盘突出症：前屈及向患侧的侧屈受限明显。

■强直性脊柱炎、脊柱结核：各方向运动均受限。

■坐位

□腘绳肌紧张，站立时发生疼痛，坐下即止。病变多在骨盆部，而不在腰部。

□坐骨神经痛综合征，坐下时两腿不能同时伸直，但可以一腿伸直。

■立位

□膝反弓试验，病人站立，医者将膝关节小心地推向伸直，先在单侧，随后两侧同时进行。凡腰骶髂关节或臀肌有疾患者，检查时会引起疼痛并使膝盖弹回屈曲位置。

□鞠躬试验，鞠躬运动膝屈曲，见于坐骨神经引起的腰痛。

□拾物试验，腰椎有病变腰不弯且挺直，靠双膝双髋屈曲。

■仰卧位

□直腿抬高试验：膝关节伸直，正常人自动直腿抬80°～90°，腘窝部可有拉紧感。直腿抬高不能达到正常者为阳性。

□在腿抬至发生疼痛的角度，再将足踝背屈，放射痛加重多为腰椎间盘突出症。

□骶髂、腰骶关节的病变，亦可出现阳性，因直腿抬高时，扭转了骶髂关节，为鉴别可做加强试验。

□髂胫束、腘绳肌、膝关节后关节囊紧张亦可造成直腿抬高受限。背屈踝关节可加剧坐骨神经及小腿腓肠肌紧张，对小腿以上肌筋膜无影响。

□交叉性直腿抬高试验：抬起伸直的健腿，由于健侧的神经根和神经鞘膜的紧张性传至患侧神经根，可引起患侧腰、臀及整个下肢疼痛。

□屈髋试验：坐骨神经痛时，屈小腿后仍可屈髋，但伸直小腿时则不能屈髋。屈健侧大腿（小腿伸直）亦可引起患侧疼痛。

□骶髂关节检查：极度屈曲双髋及膝，使臀部离床，腰骶关节被动卷曲，下腰部软组织损伤或腰骶关节有病变时则感疼痛。

□“4”字试验：一侧屈膝屈髋将外踝放在对侧膝盖上，医者一手压膝部另一手压对侧髂前上棘，有疼痛提示髋关节和骶髂关节有病变。

□床边试验：患侧臀部置于床边，健侧屈膝屈髋，并用手按住膝部以固定骨盆。另一手将患腿移至床外，使之过度后伸，这时骨盆的横轴被健腿拉向前转，被患腿拉向后转，可使骨盆产生较强的扭力，若骶髂关节有病变则产生疼痛。

□仰卧挺腰试验：可增加脑脊液压力，亦间接压及神经根，引起坐骨神经痛发作。此试验可分4步进行操作，出现阳性下步终止。

□病人两手放于腹部，以枕及足为着力点，将腹部及骨盆用力向上挺起，出现腰痛及患肢放射痛为阳性。

□保持以上姿势，深吸气后停止呼吸，腹部用力鼓气30秒。

□保持以上姿势，用力咳嗽。

□保持以上姿势，医者用两手加压两侧颈静脉。颈外静脉受压回流受阻，脊髓腔内液体增多压力增高，硬膜膨胀神经根随同膨胀移动，间接压迫神经根。

□骨盆分离试验：病人仰卧，检查者两手按住两侧髂前上嵴内侧，将骨盆向外侧作分离按压，若骶髂关节出现疼痛为阳性。

□耻骨联合压迫试验：病人仰卧，检查者用手掌适当用力压迫耻骨联合，骶髂关节或耻骨联合部出现疼痛为阳性，提示相应部位病变。

□斜扳试验：病人仰卧，医者一手握住小腿充分屈曲膝、髋关节，另一手按住同侧肩部，固定躯干。然后将大腿及骨盆向对侧推送，使腰骶及骶髂关节发生旋转。然后用同样方法试验健侧。两侧对比。骶髂关节有病变患侧出现疼痛。

□骶髂关节定位试验：医者抱住两腿后膝部，使髋关节屈曲90°，小腿自然放在医者右臂上。医者左手压住膝部，使骨盆紧贴床面。将骨盆向左右压挤。此时一侧受压挤，对侧被拉开。骶髂关节疼痛时，向患侧挤压时疼痛较轻，而向对侧挤压时患侧被拉开而疼痛较剧烈。

■俯卧位

□伸背试验：病人两腿并拢，两手交叉于颈后，医者压住两小腿，让病人自动抬起上身。观察其疼痛及肌痉挛之处，用于背部疾患之定位。

□梨状肌试验：病人俯卧，屈曲患侧膝关节，医者一手固定骨盆，一手握持患侧小腿远端，推动小腿作髋关节内收外旋动作，外旋时出现臀及下肢痛为阳性。或病人仰卧，将患肢伸直内收、外旋时出现坐骨神经放射痛为阳性。

□股神经牵拉试验：病人俯卧，医者一手固定患者骨盆，另一手握患肢小腿下端，膝关节伸直或屈曲，将大腿强力后伸，出现大腿前方放射样痛为阳性，提示有股神经（L2～L4）受压。腰三横突综合征该试验可阳性。

□髂骨嵴触诊试验：用拇指触压髂后上嵴，先滑向外侧，再滑向内侧，外侧压痛表示臀肌纤维病变，内侧压痛表示骶髂韧带病变。

□跟臀试验：俯卧，小腿缓慢屈曲，使足跟按触臀部，大腿离开床面后疼痛为阳性，提示腰椎、股神经或腰骶关节有损伤。

□髂胫束试验：髂胫束的挛缩是引起腰部侧弯的重要因素。病人侧卧，健侧在下，健侧下肢屈曲使腰椎前凸消失。托起伸直的患侧下肢，使之极度外展。然后放手，让其自然落下，正常时落在健侧后面。若托起下肢保持上举外展之势却不能内收者为阳性。

■与腰背部活动有关的肌肉

□腹直肌：起第5～7肋软骨及剑突前面，止于耻骨联合及耻骨结节之间，有前屈脊柱等作用。

□腹外斜肌：起第5～12肋骨外面，止于腹白线、髂嵴前部，有前屈、侧屈、旋转脊柱作用。

□腹内斜肌：起腰背筋膜、髂嵴、腹股沟韧带外侧2/3，止于腹白线和下3肋。

□腰方肌：起髂嵴、髂腰韧带、下4个腰椎横突，止第12肋、上4个腰椎横突，作用为侧屈腰椎等，靠腰丛神经支配。

■L1和L2节段

□肌肉检查：

□L1和L2神经根支配髂腰肌，此肌为屈髋肌。

□病人坐在检查床边屈膝，医者在其膝上向下压大腿，病人抗阻力屈髋时：

□出现腹股沟痛可能是髂腰肌滑囊炎或腹部有病变。

□感觉检查：L1皮节位于腹股沟韧带以上，特殊敏感区位于该韧带的内侧1/3；L2皮节位于大腿前内侧特殊敏感区，在大腿内侧从腹股沟到膝接近中线。

■L3节段

□肌肉检查：

□病人坐位，小腿悬于诊断床边，大腿远端垫枕。医者在踝部下压，让病人抗阻力伸直膝关节。

□髌腱炎时，可出现疼痛。

□感觉检查：L3的皮节位于大腿前内侧延续到膝内侧以下，髌骨内侧是其特殊敏感区。

■L4节段

□肌肉检查：

□L4神经根通过踝背屈检查，踝背屈动作由胫前肌完成。

□病人仰卧使踝背屈，医生给其足背施加压力。

□感觉检查：L4皮节位于小腿内侧，延伸过踝，在内踝近侧为特殊敏感区。

□反射检查：检查股四头肌反射，病人坐位，小腿在诊断床边缘，用叩诊锤叩击髌腱观察股四头肌收缩和伸膝。

■L5节段

□肌肉检查：L5神经根检查长伸肌。病人仰卧位，当对趾远节趾骨给予阻力时，让病人抬起趾。

□感觉检查：L5的皮节位于小腿的前外侧，延伸到足的背侧。足背侧的第2趾蹼间的内侧为特殊敏感区。

□反射检查：病人俯卧位，医者用前臂托起小腿，把拇指放于腘窝内侧腘绳肌腱的远侧，用叩诊锤叩击拇指，观察屈膝。

■S1节段

□肌肉检查：S1神经根支配腓肠肌和比目鱼肌。让病人足跖屈、趾尖着地。

□感觉检查：S1皮节位于小腿的后面，延伸到足跟至足的背面。跟腱止点的外侧是其特殊敏感区。

□反射检查：病人坐位，小腿悬于诊断床边缘。叩诊锤叩击跟腱，观察足的跖屈和小腿肌肉的收缩情况。

■S2～S4

□肌肉检查：S2～S4神经根支配膀胱和足内在肌。

□感觉检查：S2皮节位于大腿后部延伸至小腿中部，特殊敏感区在腘窝中部，S3～S4皮节集中在肛周。