第五节 肾
肾，是生命的起源，是先天之本。建立在肾精化气的基础上，它的组织系统是：肾（脏）；膀胱（腑）；足少阴、足太阳（经脉）；（藏）志；恐（志）；发（华）；耳及二阴（窍）；骨、齿、髓、脑（体）；唾（液）；北（方）；冬（季）；黑（色）。
肾脏的功能，看似涉及很多，实际上肾脏的功能系统就是藏精化气。古人根据天地化生这个过程，比喻人是个小天地。人的生命最早产生是由精而来，这个精是父母精气和合而成的，内含有人体的元阴、元阳，所以肾藏精，元阴、元阳都在肾精之中。元阴和元阳相互作用，肾阳蒸化肾阴，蒸化的结果就是产生肾气，这就是肾精化生肾气的过程，实际上是符合中国古代哲学提到的天地发生规律的。比如《道德经》讲“道生一，一生二，二生三，三生万物”，这里的肾精是“一”，“一生二”就是元阴和元阳，元阴和元阳相互作用，化生了肾气，就是“二生三”的过程，肾气成为人体的后天生长发育的原动力，就是“三生万物”，所以肾脏的生理要根据人体是个小天地的角度来考虑。
肾精为先天之本，首先从肾藏精来看，来源包括先天和后天，先天来源就是父母的阴阳精气，是《黄帝内经》上所认识的“人始生，先成精”；先天之精从来源来讲，不断地受到后天之精的滋养，也就是“五脏六腑之精下归于肾”。所以肾精除了先天之精，还有后天之滋养构成。肾精的直接作用首先是主生殖，是生殖之精的基础物质。其次，肾脏对生殖之精的作用还体现在主生长发育方面，主要指生髓、养骨、充脑。腰为肾府，作强之官，都是由此衍生出来。因此，不管肾阴虚还是肾阳虚，或肾精虚，或肾气虚，都会有肾精不足的表现，比如腰痛、脚弱、腰膝酸软、健忘耳鸣等肾精病变。如肾气丸、六味地黄丸的主治病症，都有共同的肾精不足而不能生殖、养骨、充脑的表现，不同在于，在肾精不足的情况下，阴阳相对的偏颇，阴阳偏盛偏衰不同。精属阴柔之物，如果虚热明显则为阴虚。而单纯的肾气虚，阴阳偏衰的虚寒特点不明显，但如果是肾阳虚，就有阳不制阴的虚寒现象，这是它们之间的区别。
肾阴、肾阳，元阴、元阳和整体阴阳联系非常密切。张介宾强调，元阳，五脏之阳气非此不能发，它是整个人体的热力来源，亦可称为命门之火，根据古代封建王朝布局君相之别，命门之火相对于心阳君火而言，叫相火。火的两个功能，一是烛照万物，叫君火，一是热力来源，叫相火。元阳不足常导致两方面病变。一方面，肾主水，肾中元阳温化水液，阳虚不化可导致多种病证；另外一方面，肾藏精，元阳不足以后，肾精必然也产生虚寒，这一类热力来源降低，常称为命门火衰。临床上常见病机最多的是两类：一类是命门火衰以后男子精冷不育，女子宫寒不孕；另一类是命门火衰，阳气蒸化水液，特别是脾胃水谷得不到肾阳温煦气化，可以出现完谷不化、飧泄等，这些均属于肾阳虚范围。
对肾阴来讲，五脏之阴液，非此不能滋。肾阴可以滋养肺阴，金水相生，同时，肺为水之上源，肾主水，肺肾两脏既有阴液方面的关系，也有水液代谢方面的关系。肾水上济心火，心肾相交。在下焦肝肾关系上，肝阴也靠肾阴的滋养，所以一般涉及肾阴不足的，在脏腑病变关系上与肺、心、肝三脏关系紧密。肾阴、肾阳的不足，都会包含肾精虚的症状，在寒热方面往往是虚寒，或者是虚热的表现，如肾阴虚，可以出现骨蒸、潮热、盗汗这一类症状，如果上部热象表现明显，出现两颧潮红、面赤等，把这个火性炎上的特点表现出来，叫阴虚火旺。而肾阳虚则有明显的虚寒表现。作为肾气，属于肾精所化，涉及五脏六腑的一种原动力，又称为先天元气。元气有先天和后天之分，先天元气的发生由肾精所化，部位在肾。由于先天元气是一种原动力，按照《黄帝内经》，肾气有一种主司人体生命节律的特点，决定了个体生长壮老已的过程，这一种节律和肾精所化生肾气直接相关。
肾脏的气化特点，与整体的肾阴、肾阳、肾精有关。肾脏在气机方面有其升降。作为升，它向上，上济心肺；作为降，主要体现在泄浊。肾的泄浊作用，指肾司二便。肾司二便是指肝和肾结合气机下泄的问题，譬如六味地黄丸里面有泽泻，即泄肾浊的作用，既要滋养肾阴，同时要泄肾浊。邓中甲先生认为，有些眼科疾病，如“青盲”就是眼睛看不到，但是表面看不出来，和正常人眼睛的区别仅仅是没有神气；有些盲人，表面看瞳仁角膜都很好，但没有神气，因为瞳仁本身是肾精所灌充。因此在治疗上，不仅仅用六味地黄丸这一类方药来滋肾填精、补肾阴，还要泄肾浊。肾精亏虚以后，肾浊可以占据其位，眼睛看起来没有神，这个时候瞳仁里体现出来的就不是肾精了，而是肾浊，因此补肾精时，若不用泽泻之类来泄肾浊，肾精便不可能补充进去，这便是补肾、藏精、泄浊之间的一种关系，在古代是从临床实践归纳肾浊这个广义概念。
至于肾的性质特点，首先它属水，藏先天之本，生命即产生于水中。从庄子时代就已经认识到，生命开始从水中发展，所以肾脏多主先天性的和生长发育方面的一些疾病。在发病特点当中，肾多虚证。同时，由于五脏六腑之精气下归于肾，后天养先天，所以很多脏腑的疾病后期，五脏之伤，穷必及肾，是继发性的。
如上所述，肾的藏象涉及肾精、肾气、肾阴、肾阳，从藏象学说归纳，各方面的功能应整体性看待，不要把它看做是孤立的、无联系的。如果把各部分孤立开来，其内在的紧密联系就逐渐淡化了，中医古代临床有很多思想都是根据古代哲学思路归纳推演过来的。