第三节 2型糖尿病中西医结合难点探讨与科研方向思考
医学本身并不分中西，但西学东渐以来，这个问题出现了。现代医学以其讲理清楚，用药后疗效可靠而迅速得到认可，称之为“科学”。而中医本身看起来对疾病的认识模糊，理论繁杂、说理似玄，疗效又时灵时不灵，渐渐被认为“不够科学”。从临床来看，中医西医都能在一定程度上取得疗效，所以新中国成立后，尤其是近半个世纪以来，中医与西医两种医疗体系如何更好地结合一直是从业者深思的问题。但两种医疗体系可不可以结合？应该怎样结合？时至今日仍然没有人能够很好地回答。
一、中西医结合的一点思考
如果说疾病的发生是众多因素所产生的必然结果，那么明确这些致病因素，寻找有针对性的治疗方法是中医与西医都不能逃避的。可由于科学技术发展的束缚，我们今天对大多数疾病的致病因素所知甚少，这就导致了我们只是从众多发病因素中的一小部分入手治疗；更无奈的是，即便是针对这一小部分已知的致病因素，我们所使用的治疗方法是否是最恰当的仍需存疑，这可能是现代医学一直在发展但总是存在诸多问题的主要原因，尤其是针对糖尿病、高血压、自身免疫性疾病等致病因素较多的慢性病更是如此。中医治疗疾病则立足于自然、社会中的人这个整体；在认识疾病的时候，重视人体在当时的环境中对疾病的本能反应，以此推断出疾病的性质，进而进行相应的治疗，这可能是在科学技术更不发达的古代认识疾病最好的方法，即使是在科学技术相对发达的今天又何尝不是？从这个角度来看，中医与西医都力图认识导致疾病发生的诸多因素，只不过中医立足于人体对这些因素的反应，以这些反应反证“病性”的“寒热虚实”等，并以药物或其他治疗方法来纠正这些偏性，更多的在于调动人体自身的愈病机制。而西医则是直接寻找能够引起发病的每一个因素，发现了则进行相应的治疗。可以想象，当科学技术达到无限发达的一天，中西医两种医疗体系必将殊途同归，融为一体。所以，从最终治愈疾病的角度来说，中西医可以结合，而且应该能够很好地结合。至少从目前临床及相关研究结果来看，中西医结合在临床上可以更好的理解疾病，并取得更满意的疗效。
二、中西医结合治疗2型糖尿病难点探讨
中西医结合治疗2型糖尿病应该从中西医治疗的理念、具体治疗方法、疗效评价体系等多个方面进行思考，寻找最恰当的结合方式。从目前研究及临床来看，中西医在糖尿病的基础治疗、疗效评价方面较为能够达成一致，而在具体的治疗方法、药物选择、用药时机及时间等方面尚有较大不同。
（一）2型糖尿病基础治疗的中西医结合探讨
2型糖尿病的发病与生活习惯及心理状态关系极大，大多数2型糖尿病患者在发病前很长一段时间往往存在不良的生活习惯及心理状态。所以不论是中医还是西医在治疗2型糖尿病时都强调以改变生活习惯为基础，主要包括饮食、运动、睡眠及心理状态的调整等。这与中医经典《黄帝内经》的养生观点是一致的。《素问·上古天真论》认为正确的养生应该是“法于阴阳，合于术数，食饮有节，起居有常，不妄作劳”，即饮食有规律有节制，根据自然界阴阳变化调整自己的睡眠起居，适当活动等。另外《素问·上古天真论》还强调了心理状态对健康的影响，强调“嗜欲不能劳其目，淫邪不能惑其心，愚智贤不肖，不惧于物”。由此可见，中西医治疗2型糖尿病在生活习惯的改变这一基础治疗方面达到了惊人的一致，只是在这种大原则的基础上，中医更强调不同体质或证候的患者在饮食方面的选择有所不同，比如西医认为苦瓜中含有苦瓜素等可以降低血糖的成分，会推荐所有的糖尿病患者食用，但中医认为苦瓜性偏寒凉，那些为阴寒体质或为阴寒证候的患者则不宜食用，可能会加重这类患者的临床症状且对预后不利。而临床中确实也证明中医的看法是有道理的，阴寒体质的患者食用偏寒凉之性的食物后虽然血糖有可能会有所好转，但往往会出现纳差、腹泻、疲倦感加重等问题。
因此，虽然中医与西医都强调改变生活习惯及心理状态的重要性，但具体细节仍有不同。但应该说在这一点上中西医结合会有更好的效果而且容易做到。如果从循证的角度来考虑，应该对患者进行长期的观察，以评价中西医结合基础治疗对2型糖尿病患者的影响。
（二）2型糖尿病疗效评价体系的中西医结合探讨
对疾病认识的不同，导致中西医在治疗理念及具体方法上有很大的不同，最能够得到认可的中西医结合方式应该是疗效评价体系。对于2型糖尿病来说，短、中期疗效评价以血糖、糖化血红蛋白、胰岛细胞功能等实验室指标，结合症状改善或生存质量量表评价的疗效评价方法为主；而长期疗效则应加入各种并发症的发生率为评价标准。然而根据目前的研究并没有一套能够让中西医都满意的专门针对2型糖尿病的疗效评价体系。从某种程度来说，尽快建立人们普遍认可的疗效评价体系及标准是中西医结合的前提，也应该是从事中西医结合治疗糖尿病研究者最亟需解决的问题。
（三）2型糖尿病疾病认识的中西医结合探讨
现代医学对2型糖尿病的发生机制及发展过程阐述相对清楚，虽然目前一些认识还存在争议，但对其发病核心机制为患者胰岛细胞分泌功能异常则达成一致。中医对2型糖尿病发病的认识则不断地变化，认为脾瘅（相当于2型糖尿病早期）为“五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，即对2型糖尿病发病与多食肥甘关系密切。在这些影响疾病的发病因素方面认识是一致的，但在对疾病病机的认识则多有不同，如对消渴病（多数医家认为与糖尿病接近）的认识，早期人们认为消渴病的发病病机以阴虚内热起始，进而气阴两虚，最终阴阳两虚等。而近些年则有不少医家认为2型糖尿病的病机以“阴寒证”为主，即使是早期的2型糖尿病患者也较多“阳气虚，寒湿盛”者，所见的热象仅是寒湿郁而化热，而不是疾病的病机根本。当然从脏腑的角度来认识2型糖尿病，中医大多认为与“脾”的关系最大，中医的“脾”是包含了整个消化系统作用在内的，而且包含了脾所主的四肢、肌肉等。而现代医学目前大多数降糖药都是作用在消化系统中的某个点，这不得不说是中西医对疾病病机认识的相似之处。但正如前述，中医本身对2型糖尿病的发病病机认识就有诸多争议，所以在对疾病发病机制的中西结合方面仍需要从事中西医结合研究的学者进行更多探索。
（四）2型糖尿病疾病治疗的中西医结合探讨
由于对疾病发病机制认识的巨大差异，其治疗理念及方法必然不同，现代医学以控制血糖为治疗目标的治疗方法是基于目前认为较为科学的“循证”研究的，而从现代医学对糖尿病发病的根本原因来说，如何恢复胰岛细胞功能才应该是治疗的根本。另外，循证研究也有其自身弊端，除去研究设计因素，慢性病（如糖尿病）的研究病程长短将对研究结果产生极大影响。例如UKPDS研究10年与20年跟踪结果产生的巨大差异，使我们在临床中有时不得不思考某些循证结果是否全面、可信与可靠。但这些研究至少证明以控制血糖为目标的治疗对临床预后是有益的。但随之而来的问题是，以控制血糖为治疗目标的治疗对胰岛细胞功能的恢复疗效如何，哪些药物治疗对恢复胰岛细胞功能有益，哪些是有害的，这些都是临床面临的实际问题。而中医治疗则是针对患者的临床症状表现及舌、脉等反映出来的机体“阴阳虚实寒热”等情况进行治疗，强调患者临床症状及证候的改善，而这种改善从长远来说可以预防患者并发症的发生、改善患者的胰岛细胞功能等，但这些疗效都需要更多循证证据来支持。无论如何，中西医治疗2型糖尿病的目的都是在于改善患者的临床症状及生活质量，适当的控制血糖等实验室指标，尽可能的改善胰岛细胞功能及预防并发症的出现。因为目标一致，所以中西医结合治疗2型糖尿病是可行的，而且很多研究已经证实了中西医结合治疗要优于中医或西医单纯治疗的疗效。但至少目前来看，中西医结合治疗2型糖尿病还没有真正意义上的结合，还是各行其是，中医治中医的，西医治西医的，只是两种方法共同使用而已。如何使两种医学体系的治疗方法更好的结合使用，甚至融合一体，尚需要我们探索也是必然有待解决的疑难问题。
三、2型糖尿病中西医结合科研方向思考
屠呦呦教授研发青蒿素的成功经验告诉我们，中医对疾病的认识及治疗经验并不仅限于整体治疗，除此之外还有一些治疗手段是针对具体病因治疗的。基于以上对中西医结合治疗2型糖尿病的相关分析，我们可以从临床疗效评价标准、中医辨证规范及特色、中医药控制血糖及有效的中药方剂进行研究。既需要遵循中医以患者机体反应为核心的中医整体观，又可以借助现代医学研究的思维找寻对疾病治疗有益的单药或单方，进而探求其具体的作用机制等。
（一）糖尿病及其并发症中医疗效评价标准的研究
祖国传统医学的理论体系及治疗方法与现代医学有很大差异，但自从西学东渐之后，西方文化给传统文化带来了一定的冲击，近代科学在中国的广为传播为孕育西医的萌发提供了肥沃的土壤。相较之下，有了科学理论支撑的西医比之传统中医更容易为大多数人所接受。在疾病的治疗过程中，现代医学往往通过一系列的理化检查去判断疾病的转归，言之有据，但难免厚此薄彼，有时容易忽略患者的自身感受。而祖国传统医学则从“天人相应”“整体观念”等理论出发，重在调整人体自身的功能状态，以达到祛病强身的目的。在糖尿病及其并发症的治疗过程中，常有患者血糖、血压、血脂等理化指标控制正常，却仍然出现并发症，且平时生活质量差，利用中医在对相关疾病的治疗中改善临床症状及生活质量的优势可以更好地解决患者的治疗需求。然而中医对血糖等指标的控制有时的确不如某些化学药物精准，起效时间也稍为逊色。故而现在的医务工作者及患者普遍接受现代医学的治疗理念，一旦发现血糖偏高，立即服用降糖药物或皮下注射胰岛素控制血糖，中医治疗的远期疗效并未有相关的观察与研究。临床上鲜有单纯以中医药治疗糖尿病的案例，故对中医药治疗糖尿病的疗效可以从实验室开始，进行长时间治疗（如1年以上），观察其与西医治疗结果的差异。
总的来说，因为中西医对疾病发生、发展的理解及治疗方法有别，其评价标准也应有所不同。但不论何种治疗方法，最终有效与否必须经得起实践的检验。所以如何根据中医治疗2型糖尿病及其并发症的特点，结合西医的疗效评价指标，总结出中医治疗糖尿病及其并发症的疗效标准有着极为重大的意义。
（二）治未病研究
中医治未病思想在疾病的防治过程中一直占有极为重要的地位。中医的治未病思想具体落实到2型糖尿病的防治主要体现在糖耐量异常的辨病及辨证论治体系、治疗方法、方药的研究、胰岛素抵抗中医根本病理机制研究等方面。
一般认为2型糖尿病是在胰岛素抵抗的基础上，胰岛β细胞功能受损，分泌的胰岛素不能满足生理代谢需要而产生的。在2型糖尿病产生之前，患者以胰岛素抵抗为主，此时若能抓住时机，及时解决胰岛素抵抗问题，可能对2型糖尿病的治疗产生重大转机。近二十年来，中医科研工作者在中医药改善胰岛素抵抗的研究上也做出了一些贡献，但是对于胰岛素抵抗的发病机制同现代医学一样并未取得根本性突破，并没有找出胰岛素抵抗产生的根本原因。故探讨糖尿病前期中医发病的根本机制及辨病辨证特点，从病本出发，是中医药治疗糖尿病治未病的入手点。
（三）糖尿病及其并发症中医辨证论治特色方法的研究
中医治疗糖尿病在新中国成立以来进行了大量的研究工作，在辨证论治方面，从引述并发展“三消”理论开始，到近些年来重视痰湿、瘀血等病理因素，对指导中医治疗糖尿病起到了一定的作用。但我们知道，中医的辨证方法包括脏腑辨证、八纲辨证、六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等，且每一种的辨证方法都独具特色，对于临床的适用性各不相同。如何将前人总结出的行之有效的辨证方法应用到糖尿病的治疗中是一个值得关注的问题。“工欲善其事，必先利其器”，只有总结出适合且有效的关于糖尿病及其并发症的辨证方法，才能从根本上提高中医治疗糖尿病及其并发症的整体水平。从国家中医药管理局“十一五”“十二五”重点专科建设糖尿病协作组各单位的诊疗方案来看，糖尿病的中医辨证论治大致可以总结如下：①气血阴阳辨证：如按发病过程以阴虚热盛、气阴两虚、阴阳两虚为主辨证。②重视兼夹：多从痰湿内蕴、血瘀脉络等入手。③脏腑辨证：多遵“三消理论”，如上消：肺热津伤，中消：胃热炽盛、气阴两虚，下消：肾阴亏虚、阴阳两虚；或重视肝脾在发病中的重要性，如肝郁气滞、痰热互结、脾虚痰湿、热盛伤津、气阴两虚、脾虚失运、脾虚肝郁、肾精不足等。④首辨阴阳，继辨六经：阳证：阳明肺胃热盛、兼气阴两伤证，瘀热互结、兼气阴两伤证，少阳失枢、胆火内郁证；阴证：太阴、阳明虚寒证，少阴阳虚寒湿证，少阴阴虚证，厥阴经脏虚寒证；阴阳寒热错杂证：中焦寒热错杂证，厥阴寒热错杂证，正虚阳郁、上热下寒证。
现今2型糖尿病的发病特点与古代“消渴病”并不完全一致，所以如何寻找更适合2型糖尿病的临床辨证用药方法极为重要。如广州中医药大学第一附属医院，从20世纪80年代起便将经典理论应用于临床，在不断的总结经验中发现，2型糖尿病首辨阴阳（初期以阳证为主，后期以阴证为主），继辨六经，能够很好地识别发病过程中的阴阳正邪关系，临床疗效较好。并通过临床实践发现，一部分2型糖尿病患者发病过程中存在瘀热互结的证候特点，故以《伤寒论》桃核承气汤加减治之，取得较好疗效，制成院内制剂三黄降糖片系列后临床使用更为便捷，得到了广大糖尿病患者的高度评价。这只是辨治2型糖尿病过程中之一端，要更好地提高中医临床治疗水平，就需寻找较为适宜的辨证论治方法并加以推广。
总之，总结出行之有效的并且能较好指导临床应用的辨证治疗方案，为中医治疗糖尿病及其并发症打下基础，是提高整体中医诊疗水平的关键。
（四）中医药控制血糖的研究
一般认为中医治疗糖尿病的优势主要在于改善症状，尤其是对糖尿病并发症相关症状的改善，而对血糖的控制则作用一般。这也是很多人认为中医治疗糖尿病无效的一个根本原因，认为糖尿病诸多并发症是由于长期血糖控制不佳而引起的，若中医连血糖都无法控制，何以谈进一步的治疗。所以几十年来，中医药医务工作者也在中医药控制血糖方面做了大量工作，如寻找、筛选降糖中草药及验方，研究其降糖有效成分及其降糖机制、作用靶点等，但目前仍未取得根本性的突破和颠覆性的创新。中医治疗糖尿病究竟该从何处入手，该不该和现代医学一样，紧盯血糖不放？这一直都是研究工作中存在的争议。中医药控制血糖应该从何处入手？是寻找新的降糖成分，还是遵循中医辨证论治，个体化治疗的原则？答案是不言而喻的。从中医理论来说，一个疾病的产生，不但有其外在的原因，更有其内在原因，如六淫致病，有些人易伤风、有些人易感湿，显而易见，发病与否，与个人的体质特点息息相关，所以从探讨2型糖尿病患者的体质角度入手，宗辨证论治之法，寻找能够控制血糖的中医方药，是中医药控制血糖的一个切入点。若能准确找出2型糖尿病患者体质特点加以分析，以中医辨证论治等理论为指导，就有望找到有效控制血糖的中医药物。
另外亦可从目前已知的对糖尿病及其并发症治疗有效的经验方药入手，通过现代医学的分子生物学、分子免疫学、分子药理学等对相关药物进行研究，分析其药理、有效成分等。
总之，针对2型糖尿病的中西医结合科学研究不但要立足于中医本身，还应该结合现代医学对疾病的认识，不但要发挥中医药在治疗中的作用，还应该通过中医对2型糖尿病的认识，尽量寻找出更多的导致2型糖尿病发生及进展的机制。
（朱章志 刘树林）