第二节　体外循环插管

【动脉插管】

体外循环灌注的动脉血经动脉插管进入患者动脉系统, 临床可选用升主动脉、 股动脉、腋动脉、 四分叉血管等大动脉进行动脉插管。对一些特殊手术, 必要时可同时采用两个或两个以上部位的动脉插管。 根据插管的形状不同, 目前临床常用的动脉插管主要以下几种类型。

升主动脉插管是最常用的动脉插管。

根据动脉插管的形状不同,升主动脉插管可分为直头和弯头插管、 普通和钢丝加强插管、 薄壁高流量插管、 分散血流或“缓流” 插管。

主动脉插管口径的选择主要根据患者的体重而定(详见附录二)。 过细的主动脉插管会引起动脉灌注阻力增高, 血液破坏增加。 而过粗的升主动脉插管可能因其在升主动脉管腔内占有过多空间而影响复苏后患者心脏收缩时血液的输出。

主动脉根部瘤或主动脉瓣置换术的插管部位应尽量靠上, 以利于手术视野的暴露; 有严重的主动脉粥样钙化的病例, 插管时易造成斑块脱落, 引起栓塞,因此宜采用股动脉插管; 插管时须确保动脉插管在动脉真腔内, 在转流前可缓慢输50 ～100ml 液体, 如果泵压急剧升高, 插管部位出现异常包块, 则可判断动脉插管在动脉夹层内, 应及时纠正; 转流中应监测泵压, 压力突然增高时, 应考虑出现以下几个问题: 动脉插管扭折; 流量增加超出动脉插管允许的范围;管内有凝血栓; 插管出口顶住管壁。

股动脉、 锁骨下动脉、 腋动脉及降主动脉等部位的动脉插管方式适用于行升主动脉插管有困难的患者, 如再次心脏手术或升主动脉夹层动脉瘤手术。 临床采用较多的是股动脉插管。

股动脉插管主要受患者股动脉直径限制, 宜尽可能选择较大口径的股动脉插管。

股动脉插管可影响同侧的下肢血流, 若灌注时间过长, 可产生下肢缺血综合征如酸中毒、 肌细胞和神经细胞坏死等; 对血管闭塞病和严重主动脉弓或降主动脉粥样硬化的患者, 股动脉插管逆行灌注可能导致围术期脑栓塞、 动脉夹层形成或术后肾功能不全等。

与股动脉插管相比, 腋动脉很少粥样硬化, 腋动脉插管可避免脑栓塞, 可提供顺行灌注的血流, 并且不容易出现有关插管的并发症。 因此对不宜使用主动脉插管的患者, 近年来越来越多的外科医生采用腋动脉插管, 主要选用右侧腋动脉。

【静脉插管】

静脉插管是保证静脉血充分引流的管道。插管应满足以下要求: 充分的静脉引流; 良好的手术视野; 减少创伤。 目前临床使用的静脉插管管壁多有钢丝加强, 以防止其扭曲导致引流不畅。

1.上、 下腔静脉插管

(1)适应证: 适合于几乎所有先天性心脏病的矫治手术和需要切开右心房的各种心脏手术。

(2)形状: 目前有直头插管、 直角插管、可塑形插管或带气囊的插管等不同类型的静脉插管可选用。 直头插管是临床最常用的静脉插管, 可经右心房置入上、 下腔静脉或保持在右心房; 直角静脉插管可避开右心房面直接插在腔静脉近右心房处, 通常用于先天性心脏病或婴幼儿病例; 可塑形静脉插管的优点是插管可保持在一个理想的位置以利于心脏切口的暴露; 带气囊插管多用于放置腔静脉阻断束带有困难的情况, 如再次手术的患者。

(3)管径: 详见本书附录二。

(4)注意事项: 上腔静脉插管过深, 可至一侧颈静脉或头臂静脉, 造成另一侧颅脑和上肢静脉的回流受阻, 下腔静脉插管过深, 可至肝静脉或越过肝静脉至髂静脉, 造成下肢或腹腔脏器的回流困难。 将插管送入腔静脉后应尽快建立体外循环, 因为静脉插管使血液回流受阻, 时间过长将使血流动力学难以维持。 切开右心房时应将腔静脉的阻断带勒紧, 防止血液回流至心脏。 有2%～4%的先天性心脏病患者有左上腔静脉, 其直接开口于右房或冠状静脉窦, 术中可根据具体情况作出不同处理: 时间短, 左上腔静脉回流不多, 不影响术野, 可不处理; 时间短, 左上腔回流中等, 可在此血管外套阻断带, 并监测上腔静脉压, 若静脉压>15mmHg, 应松解阻断带, 放血至静脉压降低后, 再阻断左上腔静脉进行手术; 时间长,回流量大, 则应插单独的左上腔引流管。

2.腔房管

(1)适应证: 属单条的右心插管, 其操作简单、 快捷, 损伤较小, 但临床上只适用于不需要进行右房切口的手术, 如冠状动脉搭桥手术、 单纯左心系统手术如主动脉瓣和(或)经左心房切口的二尖瓣置换术。

(2)管径: 有34/46F、 36/46F、 36/50F三种型号。

(3)插管注意事项: 注意不宜过深, 否则亦可引起上腔静脉回流受阻。 由于插腔房管后不能阻断上、 下腔静脉, 术中右心系统有血液经过, 对低温心肌保护时心脏局部的深低温的保持有一定的负面影响。

3.股静脉或髂静脉插管属外周静脉插管,主要用于不需要开胸或开胸前紧急心肺支持、胸部小切口(微创)手术或某些大血管手术。

【心内吸引管】

心内吸引管可经右上肺静脉、 房间隔(卵圆窝)或左心室心尖部置入, 通过主动脉根部插针或肺动脉插管引流也可起左心减压的作用。

【心外吸引管】

心外吸引管包括成人硬右心吸引管、 儿童硬右心吸引管、 成人软右心吸引管、 儿童软右心吸引管、 新生儿右心吸引管几种类型。

【心脏停搏液灌注插管】

适用于大部分无主动脉瓣膜病变的心脏直视手术, 主要有Y 形灌注管(适用于冠脉搭桥手术)和带侧孔的直型灌注插管(侧孔用于开放升主动脉后排气)两种类型。

适用于要切开主动脉根部的手术, 如主动脉瓣膜关闭不全以及主动脉根部瘤。

常用于冠状动脉严重病变的冠脉搭桥术, 也可用于其他类型的手术, 如主动脉根部手术时使用逆行灌注可避免冠状动脉直接灌注, 以缩短心肌保护和主动脉阻断时间及避免冠状动脉开口处的损伤。

可用于冠脉搭桥时的桥灌以及顺行、 逆行联合灌注。