第五节 胃部手术后的远期并发症
倪燕君
无论因良性或恶性疾病所进行的胃大部或全胃切除术，术后皆有发生并发症的可能。这些并发症依其发生的时间，大致可分为两类。一类称近期并发症，多在术后2周内发生，如十二指肠残端漏、胃肠道出血、急性输入袢或输出袢梗阻、胰腺炎和胃排空障碍等，此类疾病多由外科医师处理。另一类是在术后远期发生的，称为胃部手术后远期并发症。本章叙述的包括：倾倒综合征、盲袢综合征、近端胃大部切除术后并发症。
一、倾倒综合征
倾倒综合征（dumping syndrome）包括早期倾倒综合征与晚期倾倒综合征，后者又称为餐后低血糖综合征。
早期倾倒综合征
早期倾倒综合征系指胃部手术后，由于失去幽门及胃的正常生理功能，胃内食糜突然进入十二指肠或空肠而引起的一系列症状。
任何类型的胃手术后皆可并发倾倒综合征。据报道毕氏Ⅱ式比毕氏Ⅰ式术后发病率更高，多达15%～45%的患者术后6个月内发生此综合征。胃切除越多，吻合口越大发病率越高，切除胃2/3者发病率40%左右，切除3/4者则约为50%。甚至有人认为胃手术后几乎所有的病例都或多或少地有倾倒综合征的表现，但大多随着时间的推移而减轻。主要是因为患者逐步习惯于自我饮食调节而减轻了症状。
【病因和发病机制】
倾倒综合征的发病机制较为复杂，为多因素综合作用的结果，可能与下列因素有关。
（一）血容量下降
胃切除术后，患者失去了幽门的调节功能，残胃容积缩小，以及迷走神经切除后影响了餐后胃的舒张，以致进食后大量高渗性食糜骤然倾入十二指肠与空肠，引起大量细胞外液迅速转运至肠腔内，导致血容量下降、血糖明显升高，在短时间内，可有多达1/4循环血容量的液体渗入肠腔，致使血液发生浓缩，电解质紊乱，引起脉速、虚脱等症状。而多达上千毫升的液体积聚于肠道内将使肠管膨胀，蠕动亢进和排空加速，引起腹痛、腹泻。
（二）消化道激素的作用
由于小肠膨胀和肠腔渗透压的剧变，可以刺激多种消化道激素的释放，如缓激肽、血管活性肠肽、肠高血糖素、5-羟色胺、神经降压肽、胃抑肽、胰多肽、胃动素、P物质、慢反应素、胰岛素和血管紧张素等，皆曾被认为与本征的发生有关，但目前尚无定论。
（三）神经精神因素
神经精神因素可致幽门调节功能障碍而致胃排空加快。此外，肠管的快速膨胀和下垂可同时刺激腹腔神经丛，引起神经反射作用。
神经内分泌的共同作用可导致一系列血管舒缩功能和胃肠道功能的紊乱，具体机制尚不清楚。
【临床表现】
（一）消化道症状
常在餐后20～30分钟时发作，患者感上腹饱胀不适、恶心、呕吐、嗳气、肠鸣音频繁，阵发性脐周绞痛，继而大量腹泻。
（二）循环系统症状
包括乏力、头昏、眩晕、极度软弱、颤抖、大汗淋漓，面色潮红或苍白，心动过速，烦躁不安甚至虚脱、昏厥。
倾倒综合征多发生于胃切除后1～3周患者开始饮食时，在摄入大量含糖液体和淀粉类食物后最易发生，一般经60～90分钟可自行缓解。瘦弱无力、神经质者较易发生。年轻女性多见。十二指肠溃疡术后较胃溃疡术后多见。毕Ⅰ式术后多发生循环系统症状，而毕Ⅱ式术后易发生消化道症状，且症状多较重。
【诊断】
根据病史和典型症状即可作出诊断。不典型者可作下列检查：
（一）倾倒激发试验
空腹口服75g葡萄糖（50%葡萄糖150ml），或经导管注射50g葡萄糖（20%葡萄糖250ml）于十二指肠降部或空肠上部，出现有关症状者为阳性。
（二）血液检查
发病时血细胞比容增高，血钠、血氯升高而血钾降低。血糖迅速增高，血浆胰岛素含量升高，后期则血糖降低，可有助于诊断。
（三）其他检查
X线腹部平片可见胃肠吻合口远端肠管扩张，有液体潴留。胃排空检查如属正常或减缓则可排除本征。胃镜和钡餐检查可帮助确定解剖和功能变化。
【治疗】
（一）饮食调理
大多数轻、中度患者经调整饮食后，症状能逐步缓解消失。包括少量多餐，进低糖、高蛋白、高纤维素的干食；餐后平卧20～30分钟可减轻症状的发作。
（二）药物治疗
可考虑在餐前20～30分钟时服用抗胆碱能药物，以阻止过度的胃肠蠕动。口服甲苯磺丁脲（D860）0.5～1.0g，可以缩短高血糖症的持续时间而减轻症状。α-糖苷水解酶抑制剂能抑制双糖和多糖的水解，减慢肠道的吸收并降低渗透压，可使血糖、胰岛素及血容量的变化减轻而减缓症状。果胶可增加食物的黏稠性，延缓碳水化合物的吸收。生长抑素对各种消化道激素有抑制作用，并能抑制胃肠和胆道的运动，减少胃酸和胰液的分泌；用量为奥曲肽50～100μg，每日3次，餐前皮下注射，能有效地缓解倾倒综合征的症状。
（三）手术
内科治疗无效者可行胃空肠Roux-en-Y吻合术、倒置空肠间置术或空肠代胃术。
晚期倾倒综合征（late dumping syndrome）
亦称为餐后血糖过低症，是指于餐后1～2小时内发生的低血糖症。发生率较低，约占全部餐后综合征的25%。
【病因和发病机制】
胃切除术后残胃排空过速，葡萄糖迅速被肠黏膜吸收，而使血糖骤然增高，过度刺激胰岛素分泌引起本症。当血糖浓度过低时，引起内源性肾上腺素释放，可出现肾上腺素增多的症状。
【临床表现】
（一）低血糖症状
软弱，头晕，颤抖，出冷汗。严重者可出现意识障碍。
（二）肾上腺素增多症状
心悸、心动过速等。
【诊断】
根据病史与症状诊断不难，发病时作血糖测定更可确诊。需检测血中胰岛素水平，排除胰岛素瘤。
【治疗】
以饮食调节为主，少量多餐，减少淀粉类食物，增加蛋白质、脂肪类食物；低血糖症状出现时，稍进糖食即可缓解症状。症状严重者可在餐前用胰岛素或甲苯磺丁脲，以预防血糖突然增高而过度刺激胰岛素的分泌而诱发本症。发作时，采用奥曲肽治疗亦甚有效。
二、盲袢综合征
盲袢综合征（blind loop syndrome）是指小肠内容物在肠腔内停滞和细菌过度繁殖引起的腹泻、贫血、吸收不良和体重减轻的综合征。
【病因和发病机制】
正常人小肠上段仅存在少量细菌，如细菌过度繁殖可引起本病。原因有：
（一）胃部手术后，进入小肠的细菌数超量。
（二）输入袢淤滞、术后盲袢、空肠旁路、肠侧侧吻合术等引起肠腔内细菌清除延缓。
小肠内细菌的过度繁殖可损伤小肠黏膜，影响肠道对营养物质的吸收。同时大量的维生素B12被细菌消耗，可造成维生素B12缺乏。此外，大量的细菌可将结合性胆盐分解为非结合性胆盐，影响脂肪物质的吸收。非结合胆盐还能刺激肠蠕动，导致脂肪泻和水泻。
【临床表现】
（一）胃肠道症状
腹泻是每个病例皆有的表现，包括脂肪泻和水泻。常有腹胀、腹痛，可有恶心、呕吐，粪便多恶臭。偶有因肠襻黏膜糜烂或溃疡形成而引起消化道出血、穿孔。
（二）消化吸收不良的症状
由于维生素B12吸收不良和被消耗，常引起高色素性大细胞贫血，亦可因铁吸收障碍而有低色素性小细胞贫血。可因各种维生素吸收障碍引起夜盲症、口角炎、舌炎、糙皮病、低钙性搐搦及骨质软化等。由于消化吸收障碍，低蛋白血症及体重减轻十分常见。
（三）神经系统症状
少数患者可出现深部感觉受损、步态不稳、共济失调、肌张力异常等神经系统症状。
【诊断】
根据病史和腹泻等典型症状诊断不难。不典型的病例可作下列检查以辅助诊断：
（一）小肠抽吸液检查
用插管法取得小肠液作细菌培养，如细菌总数超过105/mm3，即提示小肠细菌过度生长。亦可测定小肠液中非结合性胆汁酸，本征为阳性。
（二）尿排泄物测定
尿兰母和酚是蛋白质在肠内被细菌分解的产物，患者尿中排泄量明显增加。
（三）呼吸试验
由于在盲袢内繁殖的细菌能把14C标记的甘氨酸由胆盐分解出来而被吸收，经过代谢变为14CO2，运送到血液，经肺呼出。本征14CO2的排出可较正常人高10倍。
（四）X线造影或CT检查
可显示出盲袢、狭窄、瘘管等小肠病变，有助于诊断的确立。
本综合征需与短肠综合征、胃手术后内因子缺乏及原发性吸收不良等进行鉴别。小肠细菌过度生长为鉴别之要点。
【治疗】
（一）手术
对小肠解剖结构上的异常，应尽可能通过手术予以纠正。如切除盲袢或狭窄部位，或将毕氏Ⅱ式手术改为Ⅰ式手术。
（二）抗感染及支持治疗
可根据药敏试验，调节抗菌药物以避免耐药菌株的形成。营养支持治疗极为重要，必要时需由肠外途径给予补充。除糖、脂肪、蛋白质外，各种维生素、铁剂、钙剂等皆应补充。
三、近端胃大部切除术后并发症
因食管下段或贲门胃底疾病进行的近端胃大部切除由于切除了食管下括约肌而保留胃窦，比远端胃大部切除或全胃切除术后更容易引起一些并发症，如胃食管反流和吻合口溃疡等。其临床表现、诊断和治疗见本篇第四章第一节”胃食管反流病”。全胃切除可有效减少术后反流性食管炎的发生，且不增加营养不良、肿瘤复发转移及死亡的发生率，是一种安全有效的手术方式。近端胃大部切除加空肠间置术患者术后食管反流症状明显减轻，其他并发症并未增加，是近端胃切除术后消化道重建方式的较好选择。
主要参考文献
1.Takiguchi N，Takahashi M，Ikeda M，et al.Long-term quality-of-life comparison of total gastrectomyand proximal gastrectomy by postgastrectomysyndrome assessment scale（PGSAS-45）：a nationwide multi-institutional study.Gastric Cancer，2015，18（2）：407-416.
2.Masuzawa T，Takiguchi S，Hirao M，et al.Comparison of perioperative and long-term outcomes of total and proximal gastrectomy for early gastric cancer：a multi-institutional retrospective study.World J Surg，2014，38（5）：1100-1106.