实用内科学(第15版)(下)
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第五节 腹 水

郭津生

腹腔内液体积聚超过300ml就称为腹水(ascites)。

【病因】

腹水的病因多样(表15-3-6)。肝硬化门脉高压是腹水形成的最主要病因,约占所有腹水成因的85%,而肝硬化患者腹水的出现是其从代偿期进展到失代偿期的标志。引起腹水的病因还包括其他肝脏疾病如急性肝衰竭、窦前(门静脉血栓形成)和窦后性(Budd-Chiari综合征、缩窄性心包炎)门脉高压、肝脏广泛转移性癌,或非肝病病因如恶性肿瘤(腹膜转移癌)、腹膜结核、心功能不全、胰腺炎、肾病综合征,以及少见原因如淋巴管瘘、POEMS综合征等。5%患者具有混合性因素,如腹膜结核合并肝硬化、或肝硬化合并心功能不全。

【发病机制】

(一)局部因素

门静脉压力增高,导致肝窦和肠系膜毛细血管压力升高,体液从这两个部位漏出并超出淋巴管和胸导管的引流能力,过多的体液从肝包膜漏至腹腔。

(二)全身因素

1.水钠潴留

周围血管扩张和动脉有效血容量下降促发神经体液因素,通过反射性刺激交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮系统,刺激血管加压素的释放,导致持续性肾水、钠潴留和腹水形成。该机制可运用于肝硬化和非硬化性门脉高压,以及非肝性腹水中的充血性心衰、肾病综合征等。

2.低白蛋白血症

肝脏合成白蛋白功能减退或者由于大量白蛋白从肾脏或肠道丢失导致血清白蛋白降低,引起血浆胶体渗透压下降,水分趋于从血浆向第三间隙积聚。

3.腹腔内渗透压平衡改变

如腹腔内肿瘤转移灶、结核、结缔组织病(如系统性红斑狼疮所致浆膜炎)时富含蛋白的液体渗出到腹腔内。

4.腹膜化学性灼伤

胆胰系统损伤,胆汁或胰液漏入腹腔。

5.膜通透性增高和淋巴管阻塞

如尿毒素血症和血透患者的肾源性腹水。

【临床表现】

有不同程度的腹胀,少尿,严重者可有呼吸困难、活动受限等症状。体征包括直立下腹部、仰卧时侧腹部(呈蛙腹状)膨隆。叩诊患者仰卧位时腹部侧面鼓音-浊音交界面高于正常。移动性浊音阳性(对腹水诊断的敏感性83%,特异性56%)或有液波震颤提示腹水超过3000ml。大量腹水可并发各种疝(如脐疝、腹股沟疝),亦可并发胸腔积液(特别是右侧胸腔积液)和自发性腹膜炎。

【实验室检查】

(一)腹水分析

①常规和生化检查,包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和白蛋白。如只获取极少量腹水应先送检细胞计数和分类。②肿瘤标志物检查:AFP检查有助于肝癌诊断;CEA测定有助于胰腺和肠道肿瘤诊断。血清和腹水CA125对腹水的鉴别诊断没有价值。③腹水ADA:阳性提示结核性腹膜炎可能。④腹水细菌培养和药物敏感性测定:如腹水多形核计数≥250×106/L时提示感染性腹水,在抗生素使用前使用需氧和厌氧菌血培养瓶床旁无菌采集20ml腹水进行细菌培养,部分标本可培养出细菌。多种菌阳性提示消化道穿孔可能。⑤腹水病理细胞:有助于肿瘤诊断,如大量腹水离心后送检敏感性增高。⑥其他:淀粉酶、LDH、胆红素、甘油三酯等。

表15-3-6 腹水的病因分类及诊断

乳糜性和血性腹水是两种具有特殊外观和成分的腹水。①乳糜性腹水:呈乳白色,不透明,高甘油三酯含量(>200~1000mg/dl,乙醚试验和苏丹Ⅲ染色阳性)。见于腹腔内肿瘤、腹腔内炎症(包括结核、肠系膜淋巴结炎等)、腹膜后肿瘤、胸导管阻塞(炎症、丝虫病、梅毒)、外伤或手术。乳糜性腹水需与假性乳糜性腹水鉴别。假性乳糜性腹水也呈乳糜样外观,见于慢性腹腔化脓性感染,脓细胞脂肪变性破坏。化学成分为卵磷脂、胆固醇与小量蛋白质和脂肪颗粒。乙醚试验阴性。②血性腹水:呈粉红色或血水样,含大量红细胞[(>(10~20)×109/L);蛋白>30g/L,见于肝癌结节破裂、肝外伤性破裂、急性门静脉血栓形成以及肝外疾病如异位妊娠、黄体破裂、自发性或创伤性脾破裂、急性出血坏死性胰腺炎、腹腔内肿瘤、结核性腹膜炎、Meigs综合征。

(二)血清腹水白蛋白梯度(serum-ascites albumin gradient,SAAG)

腹水分析获得腹水白蛋白定量,同时检查血清白蛋白以计算血清-腹水白蛋白梯度,有助于识别病因和指导治疗。SAAG≥11g/L,腹水蛋白<25g/L,考虑肝硬化门脉高压性腹水。SAAG≥11g/L,腹水蛋白≥25g/L,考虑心源性门脉高压性腹水。SAAG<11g/L,基本上可以排除门脉高压性腹水,应该考虑肿瘤性和结核等引起的腹水(表15-3-6)。

【诊断与鉴别诊断】

(一)诊断

1.腹水的诊断

可通过病史和局部体检发现。影像学检查和诊断性腹穿可证实腹水的存在,超声检查是最经济、常用和首选的无创诊断方法,可检出最少100ml的腹水。

腹腔穿刺是明确腹水病因的最快速有效的方法,应在所有新发生和在短期内腹水明显增加的患者中进行。通过腹穿可早期诊断和治疗亚临床型腹水感染,降低死亡率和致残率。腹穿少见并发症为腹壁血肿、血腹(见于血小板缺乏症及凝血异常的患者)和腹穿针引起的肠穿孔。

2.腹水的病因诊断

简要诊断流程见图15-3-6。辅助检查如钡餐造影、CT与MRI、血管造影以及内镜检查等可助病因诊断。腹腔镜可对腹膜和腹内肿瘤进行活检,适应证为原因不明的腹水、腹痛和急腹症、原因不明的腹痛和腹块等。

图15-3-6 腹水的病因诊断流程

(二)鉴别诊断

1.腹型肥胖

腹壁及身体其他部位脂肪堆积,腹部呈球形,脐下陷,移动性浊音阴性。影像学检查腹水阴性。

2.腹腔内占位性病变

(1)黏液瘤:

腹部膨胀,移动性浊音阴性,影像学检查结合穿刺活检有助于鉴别。

(2)巨大卵巢囊肿:

可引起高度腹部膨胀,可触知囊肿轮廓;前腹叩诊浊音,腹侧部呈鼓音;波动感;尺压试验阳性;脐孔有上移现象;阴道检查提示囊肿起源于卵巢;B超、CT等检查可帮助鉴别。

(3)巨大腹腔囊肿或假囊肿:

来源于肝脏、肾脏、胰腺、大网膜或腹膜后,可达到一定的程度甚至在腹穿时获得异常液体而与腹水相混淆。病变特点:①起病缓慢,无明显全身症状;②腹部膨大两侧不对称;③腰腹部(一侧或两侧)叩诊呈鼓音,可听到肠鸣音;④X线钡餐透视发现胃肠道受压现象,影像学等检查可证明囊肿起源于腹腔内或腹膜后器官。

3.其他

如腹内胃肠道积气、妊娠等。

【治疗】

主要根据病因选择不同的治疗方法。对高SAAG、有门脉高压的腹水患者主要使用利尿剂和限盐治疗,一般不必限水,除非尿钠浓度小于125mmol/L;还有一些二线治疗方案针对难治性腹水(见本篇第八章第一节“肝硬化及其并发症”)。肿瘤性腹水的治疗主要是采用腹穿、置管引流等方法缓解症状,此外可考虑全身和(或)腹腔内化疗,一般的利尿剂和水钠限制治疗往往无效。乳腺及卵巢肿瘤尽可能手术切除原发灶。对脏器穿孔引起的腹膜炎和腹水需手术治疗和抗生素治疗。

腹壁疝患者可使用适当大小的腹带和疝托,咳嗽或用力时用手托持疝袋以减少疼痛和疝增长;如疝不能减小或关闭应及时就医。脐疝绞窄或破裂的紧急修复需由对原发病(如肝硬化)有经验的外科医生进行;肝硬化腹水引起的脐疝修复需权衡风险和益处,应在经药物、TIPS、肝移植等治疗控制腹水和改善总的状况后进行。

肝性胸腔积液的处理一线治疗也为饮食限钠和使用利尿剂,如进展为难治性则考虑二线治疗如TIPS;胸腔插管引流在肝性胸腔积液禁忌。

[附]腹腔隔室综合征

健康状况下腹腔内压力0~5mmHg。腹腔隔室综合征(Abdominal compartment syndrome,ACS)是一系列引起腹腔内压力急剧上升(可达20mmHg以上)伴新发生的器官衰竭等严重病理生理的复杂病况:当腹壁顺应性下降(如腹膜炎,烧伤)、腹腔内容量急剧上升(如外伤后出血)、出现大量胸腔积液、腹水,使腹内压力升高到一定限度时,继发低血容量、血液浓缩、循环呼吸功能障碍、电解质紊乱、肝肾功能障碍和血栓形成等多器官受累表现,致死率和致残率极高。见于腹部外伤和手术、烧伤、重症胰腺炎、急性门静脉血栓形成、卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome,OHSS)等。

早期识别对防止和逆转全身性反应有至关重要的作用。ACS治疗原则是治疗基础病、降低腹压、防止和治疗因腹压增高引起的器官失功能和衰竭。降低腹压的方法包括:①改善腹壁依从性:镇静/止痛;使用神经肌肉阻滞剂;体位(平卧位)。②去除腔内容物:鼻胃减压;直肠减压/灌肠;胃/结肠动力药物。③去除腹腔内积聚液体:经皮减压(腹穿)。④纠正液体渗出正平衡:限制液体;利尿剂;胶体;血液透析/超滤等。

主要参考文献

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