第三节　健康管理工作指南的基本结构与经验借鉴

一、 健康管理工作指南的基本结构

《指南》重点介绍各类医疗卫生机构开展的健康管理服务模式，运用全程健康管理及服务的方式，明确各类机构健康管理的运作环节及各项指导。强调中西医结合，针对医疗卫生机构的健康管理服务内容、服务技能、服务条件、服务环境及服务目标进行明确定位。对各级医疗卫生机构的组织构建及职能、职责范围、人员和设施配备进行了统一的要求，为适应健康管理及健康管理服务新常态提供规范性指导。

基于各类医疗卫生机构在健康管理中的职能定位不同，《指南》涵盖了各医疗卫生机构的健康管理职能及内容，对妇女儿童、老年人健康管理，以及高血压、糖尿病、重性精神疾病等患者的健康管理进行规范化技术指导。其主要内容包括：健康管理工作的基本条件、服务对象、职能（医疗卫生机构总的职能、健康管理科的职能、体检中心的职能、护理部的职能及公共卫生和保健科的职能），健康管理服务的流程，健康管理技术、方法和规范，健康管理服务的基本要求、健康管理服务指标，以及健康管理监测技术、方法与评价等。

健康管理就理论而言是一种思想和观念，是医疗卫生保健活动的指导思想。但从服务角度而言又是一种技术与方法，一套完善、周密的服务程序。因此，健康管理和健康管理服务是一综合体，具有很强的整体性。在健康管理理论的指导下，促进生物医学向生物、心理和社会医学模式（行为、生活方式和环境）转变与发展。随着医学模式的转变，人们对保护健康和与疾病作斗争的经验开始分析和总结，因此对许多疾病的发生和变化开始从生物本质的发展到社会本质的认识。这就提示，目前针对疾病尤其是慢性疾病的防治及干预单纯依赖于医院并不能解决问题，而是取决于整个医疗卫生保健机构乃至全社会的参与及支持。由此，本次撰写《指南》的基本内容主要以生物、心理和社会三个维度为基础，实施范围包括疾控机构、妇幼保健机构、各级医疗（中医）机构以及基层医疗卫生服务机构。

健康管理是一个综合性的概念，究其服务来说，针对于疾病尤其是慢性疾病是全程的预防干预，针对于生命保健则是全周期的健康促进和维护，有的放矢地开展健康咨询和指导，提供的是一种整体性服务。而目前编制的《指南》，正好满足通过指导及促进医疗卫生机构来提供系统服务的需求。

关于指南的实施流程：

2.2.1 基层医疗卫生机构为基础，在社区卫生服务中心/乡镇卫生院建设健康管理门诊，开展基本医疗服务、公共卫生服务，促进康复以及健康促进与健康教育，使之成为开展健康管理及其服务的主要基础和力量。

2.2.2 医疗（专科、中医院）机构为技术支撑机构，是为基层医疗卫生机构提供健康管理服务的技术支持和指导部门，是医疗服务质量的保障和技能储备的基础。充分整合医院各方面资源，以多种形式支持和指导基层开展健康管理服务，这是开展健康管理服务依靠的根本保障。

2.2.3 疾病预防机构和妇幼保健机构为业务支撑和管理机构，一方面，作为医疗机构的协同和联盟系统，共同支持及指导基层卫生机构提供健康管理服务，同时也是基层医疗卫生服务质量的保障和技能储备的基础。另一方面，对基层医疗机构的健康管理服务内容、服务方式、服务效果等进行日常管理和指导。

2.2.4 医疗卫生保健机构对基层医疗卫生机构的疑难重症进行及时诊断分析，提出治疗方案和康复措施，并把详细情况及时全面地反馈给原基层机构，以达到支持和指导的效果。同时，这一实施流程也是贯彻实施分级诊疗，分类指导和合理双向转诊的有效而重要的途径。

医疗、预防和妇幼保健机构作为专业平台，既是健康管理的引领者，也是健康管理服务的推动者，是社区/乡镇卫生服务机构开展健康管理服务的基本保障，在健康管理中承担技术支撑和业务指导。《指南》主要强调以规范的健康体检为基础；以健康监测与风险评估、健康干预调理为措施；以多渠道的健康教育为手段；以持续性多元化的诊疗服务为保障等。《指南》可作为广大医护人员掌握健康管理知识，树立理念，提供实践标准化指导的参考，同时可作为健康管理师工作培训的教材。

《指南》编写的目的在于适应健康管理工作新常态，从单一的疾病管理扩展到全医疗卫生保健机构、全生命周期的健康管理。该《指南》不仅对武汉的健康管理服务具有指导作用，也可为其他地区开展健康管理工作所借鉴。

二、 健康管理工作指南的经验借鉴

《指南》使用健康管理的理论，分析健康管理的实践和发展现状及其服务需求，结合国内外健康管理发展经验及趋势，根据各类医疗卫生保健机构的开展健康管理服务模式，不断积累、总结的基础上完成的。

2013年，湖北省从“以疾病为中心”服务理念向“以健康为中心”服务理念转变，逐步开展健康管理试点工作。在众多探索中，武汉市以黄陂区为首逐步建立起“一个机制”、“四方管理”、包括“五项服务”的健康管理工作模式，成效明显。

指自上而下的健康管理组织体系，政策调节和市场调节“两轮驱动”，以及医疗、医保、医防“三医联动”的创新举措。将医联体升级为健康管理联合体，实行医院社区一体化管理，推动医防结合、上下联动。

指明确了覆盖全人群、全生命周期的健康管理各方责任，即政府主管、专业机构直管、单位社区协管、家庭个人自管。通过实施个性化的指导和服务，帮助制订家庭健康提升计划书，并使个人主动对自己的膳食、运动和生活方式进行管理。

针对不同层次人群的健康需求推出了：①向健康人群开展保健服务；②向高危人群开展干预服务；③向就医群体推行疾病管理服务；④向老年人群发展康复疗养服务；⑤向健康需求人群提供个性化服务。各级健康管理机构建立了医疗保健服务就诊、转诊绿色通道，引导患者合理利用医疗卫生服务，确保首诊在基层，尽量减少患者非必要的诊疗行为。

大庆市已初步建立医养结合政策体系、标准规范和管理制度。①养老机构内可设“医院”。养老机构根据服务需求和自身能力，可申请开办不同的老年病医院。②盘活闲置资产建专业医养机构。③医疗服务送到老人家庭，免费提供生活方式和健康状况评估、体检、健康指导等健康管理服务。④提倡中医药健康养老模式，全面提升老年人身心健康和生活质量。⑤互联网+实时监控老人健康，对突发心脑血管疾病实施紧急救援及时转诊等。⑥养老院内“医院”纳入医保范围。⑦养老院设立康复专区。⑧鼓励社会力量兴办医养结合机构，提供养老结合保健养生服务。⑨医疗机构与养老服务融合发展。鼓励各县（区）统筹社区服务、医疗卫生与养老服务资源布局，以发挥更大的社会效益。

居民健康卡可实现居民身份识别，从而实现不同医疗机构间的电子病历信息共享、检查/检验结果互认，能够实现跨系统、跨机构、跨地域互联和信息共享。居民可通过居民健康卡进行健康管理，实现居民健康一站式服务。

大庆市首创“健康小屋”并在全省推广。“健康小屋”配备了十项基本体检仪器。医院可通过健康档案系统，全面、动态地掌握居民健康状况，研究制定促进居民健康的措施，有针对性地开展健康管理工作。

宗旨在于完善国民体质监测指导体系，并推动市民健康状况监测由医疗管理向健康管理过渡。该中心免费开展公益活动，为市民提供完善的健康管理指导和干预方案。

青岛市黄岛区依托社区健康管理实验基地，将健康管理“4CH8”模式融入群众日常健康管理，取得明显效果。该模式包括“建立健康档案、健康风险评估、健康干预和效果评价”4个环节；打造“老年健康关爱家园、妇女健康关爱家园、儿童健康关爱家园和慢性病健康关爱家园”4个家园；提供“血压监测、血糖监测、体重监测、人体成分分析、骨密度检测、眼视光检测、心理干预、中医综合评估”8项工作，从而为居民建立起动态、连续的健康档案，并有针对性地持续为居民提供健康管理服务，实现了辖区群众健康动态监测管理。

青岛市推行基层医务人员进公共卫生团队管理服务模式，主要做法：①组建专门团队，明确工作职责；②统一服务标准，严格监督考核。建立团队要求根据群众需求提供“定制化”的上门健康服务，同时以各团队实际工作量、服务质量和群众满意度作为考核标准，对工作进行绩效考核。

青岛平度市打造中国首个“健康城市大数据运营管理平台”，是以大数据为支撑，以互联网为媒介的全方位、多角度、立体化服务的动态大数据健康管理运营平台。

为不断提高用人单位职业病防治自律意识，建立适应形势发展的职业病防治工作模式，青岛市推行职业健康管理员制度。要求用人单位设置专（兼）职的职业健康管理员，负责本单位劳动者的职业健康监护管理工作。

企业健康管理是一项专门针对于企业用户开发的服务，包括：①评估企业职工群体存在的健康问题；②定制专业体检套餐；③确定企业职工存在的健康问题；④制定健康干预措施。

首钢开发的覆盖全集团的职工健康管理信息系统，实现了职工健康的闭环管理。系统针对不同角色的业务需求设置了企业版、医师版、个人版（包括手机App）、职业健康管理平台和个人移动精简版。企业管理平台可以让企业清楚地了解本企业职工总体健康状况、人群分布、生活行为方式等基本状况，有利于企业组织相应的健康促进活动。医师管理平台可全面了解整个集团及所属各单位和每位员工的健康状况，以便提供最为准确的健康评估和具有针对性的健康指导。同时，还可以使用健康日记功能来实现自我监测、自我管理的自助健康服务。

三、 健康管理工作指南研究思路

目前武汉市乃至全中国面向辖区居民和国民已开展了具有防治结合特色的健康管理服务，但尚缺乏统一标准和操作规范，不同的医疗卫生机构提供还存在较大差异，服务水平参差不齐，难以形成共识和合力，在一定程度上限制了健康管理服务的有效发展。为加强健康管理工作，推进全生命周期的健康保健，适应健康管理工作新常态，迫切需要根据武汉市卫生资源配置、健康管理服务等现状，制定本《指南》。该指南对于卫生资源的低投入高产出、规范管理程序的形成、节省卫生资源、促进人民群众健康、建设健康武汉乃至健康中国都具有十分重要的意义。《指南》坚持以维护健康为中心，按照健康管理服务的基本原则，在武汉1+8区域内探索健康管理服务体系、工作规范、操作标准和运行模式，扩大健康管理服务内涵和覆盖面，以提高全民健康素养和健康水平，减少疾病的发生，降低医疗费用，从根本上缓解看病难、看病贵的矛盾，不断提高健康服务的公平性和可及性。随着社会经济的不断发展，人民群众生活水平和保健意识的日益提高，医疗需求也相应增加。在这样的社会需求和背景下，健康管理迎来了新的发展机遇。健康管理从新的医学模式角度对每个人进行全面的健康保障服务，对于慢性疾病有效的预防干预和控制措施形成了新的机遇和挑战。