第三节　健康管理对象及内容

一、 健康管理对象

其服务对象为一个或多个群体，包括全体市民、某个特定的人群或组织。

包括中小学在校学生、大专院校学生。

年龄在60岁及以上的老年人。

包括重点慢性疾病（高血压、糖尿病、精神疾病等）患者及高危人群、重大慢性传染性疾病（艾滋病、乙肝、血吸虫病、结核病、麻风病等）患者等。

二、 健康管理内容

健康管理是以人的健康为中心，长期连续、周而复始、螺旋上升的全人群、全过程、全方位的健康服务。健康管理有四步曲：了解和掌握管理对象的健康，即健康状况的检测和信息收集（健康监测）；关心和评价管理对象的健康，即健康风险评估和健康评估（风险评估）；改善和促进管理对象的健康，即健康危险因素的干预和健康促进（健康干预）；干预效果评估。

按照疾病预防控制机构各专业监测要求，开展针对居民死亡、发病及健康影响因素的各项监测。如：居民死因、重点慢性病（高血压、糖尿病、精神疾病等）及危险因素、重大传染病（肝炎、结核病、艾滋病、血吸虫病等）、职业性健康监护、健康影响因素、行为危险因素、健康素养等方面的监测。

定期对辖区居民死亡、发病及影响健康的因素等专业监测资料进行分析，综合评估居民的健康状况及其影响因素，撰写评估报告，为群体性健康管理提供依据。

1.3.1 健康知识宣传。结合全民健康生活方式行动、各类卫生宣传日等，开展健康讲座、义诊、咨询等，开展健康知识宣传。

1.3.2 通过电子显示屏、宣传栏、宣传品、媒体等形式，传播健康知识。

1.3.3 营造有利于健康的环境，如建设健康小屋、健康步道、健康主题公园等健康支持性环境建设，开展健康单位、健康食堂等评比活动，为开展健康管理工作营造良好社会氛围。

1.3.4 政策倡导。制定有利于促进健康的政策，引导人群养成良好的生活方式和行为习惯。

1.3.5 其他健康教育和健康促进活动。

针对重点慢性病（高血压、糖尿病、精神疾病等）、慢性传染病（肝炎、结核病、艾滋病、血吸虫病、麻风病等），按照各专业要求收集信息，建立健康档案。

2.1.2.1 结合义务教育阶段学生健康体检，指导教育部门为儿童青少年建立健康档案。

2.1.2.2 针对儿童青少年主要健康问题建立的专项健康档案，如视力健康档案、口腔健康档案等。

结合基本公共卫生服务项目和各地针对老年人的专项健康检查，为老年人建立健康档案。

根据管理对象的服务需求，通过基本信息收集和健康体检采集信息，为每位服务对象建立健康档案内容可包括：个人一般情况（性别、年龄、联系电话等），目前健康状况和疾病家族史、生活方式（膳食、体力活动、吸烟、饮酒等），体格检查（身高、体重、血压等）、实验室检查（血脂、血糖等）、特殊检查等。也可从现有的监测体系中获得相关信息，进行补充。

根据收集到的各项信息，评估管理对象的现患疾病、膳食、运动现况，目前的健康状况如何？所患疾病的分级、分期？疾病的管理情况如何？是否在生活方式方面存在一些风险？希望获得哪些健康改善？评估其处于药物控制、膳食、运动行为的哪个阶段，便于针对不同行为阶段实施干预计划。

按照疾病预防控制机构各专业要求，对重点传染病（结核病、艾滋病、乙肝、血吸虫病、麻风等）、职业病等进行专病管理。

按照基本公共卫生服务要求，指导基层医疗机构对重点慢性病（高血压、糖尿病、精神疾病等）患者进行专病管理。

为学校开展健康促进与健康教育活动提供技术支持。

按照基本公共卫生服务老年人健康管理的要求，指导基层医疗机构对老年人进行健康管理。

根据评估结果，为能接受健康管理的对象制订具有针对性、切实可行的健康管理计划。为其制定改善目标，具体的个性化的药物控制、膳食和运动干预计划。包括合理膳食、适宜的运动类型、适宜的运动强度、适宜的运动频次和时间、相关注意事项等，并针对性进行健康教育、定期跟踪了解管理对象的管理目标变化情况，干预的过程中有哪些问题和障碍，给予个体化的指导。

根据一定预设标准，将干预的客观实际与干预目标进行比较，掌握干预整个运行状态，修改干预计划或得出干预效果价值判断。