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十五、慢性胆囊炎
【概述】
慢性胆囊炎大多由胆囊结石引起（约90%～95%），部分由非结石因素所致，常反复发作，影响患者的工作和生活，随着人民生活水平的改善，发病率逐年上升。随着腹腔镜-内镜的问世，腹腔镜胆囊切除成为治疗慢性胆囊炎的金标准，而新式内镜微创保胆取石手术，以并发症少，取出了结石保留了胆囊的存在，深受患者的欢迎，现在越来越多的医院开展了本术式。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）腹痛出现的时间、部位、性质、频率及诱发因素，有无向肩背部放射。
（2）是否伴有黄疸、寒战、发热，有无嗳气、饱胀、恶心呕吐等消化道症状，以及既往是否有发作史。
（3）是否继发于某些重症疾病、腹部大手术后，有无病毒、细菌、寄生虫感染及饮食不规律等诱因。
2.体检要点
（1）大部分患者可无阳性体征。
（2）如有，多为右上腹轻压痛，伴或不伴墨菲征阳性。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规、肝肾功能等多无异常，急性发作时白细胞、胆红素可升高。
2）腹部彩超：可显示胆囊结石、胆囊息肉、胆汁淤积、胆囊肿大、萎缩、胆囊壁增厚等慢性改变。
（2）选择性检查
1）上腹部增强CT：
除了解胆囊情况外，尚能评估肝内外胆管是否存在异常。
2）磁共振成像（MRI）：
主要用于鉴别急性和慢性胆囊炎。
3）磁共振胰胆管造影（MRCP）：
可发现超声和CT不易发现的小结石。
4）胆囊收缩素刺激闪烁显像：
可评估胆囊动力学异常，胆囊无结石患者如胆汁充盈缓慢、胆囊喷射指数降低（＜35%）则高度提示慢性非结石性胆囊炎。
4.诊断要点
（1）反复发作的右上腹痛，可向右肩背部放射，多发生于高脂、高蛋白饮食后。
（2）多伴胆源性消化不良表现如：嗳气、饱胀、恶心等。
（3）查体可有右上腹压痛及墨菲征阳性但不是必须具备。
（4）超声或CT、MRI等影像学发现结石、胆囊壁增厚≥3mm、毛糙，或发现胆汁淤积、胆囊息肉等；胆囊收缩素刺激闪烁显像评估胆囊喷射指数降低。
5.鉴别诊断要点
（1）与慢性胃炎、消化性溃疡、慢性胰腺炎相鉴别：
典型的右上腹压痛和墨菲征加上影像学支持诊断胆囊炎多无困难，在体征不典型时常需借助胃镜及彩超、上腹部CT等影像学鉴别。
（2）与心肌梗死、心绞痛相鉴别：
胆囊炎腹痛位于右上腹，彩超及CT影像发现结石，常于饱餐后发作，可出现黄疸，墨菲征阳性，心肌酶、心电图无异常；心肌梗死、心绞痛有心前区压榨感伴胸闷、心悸，心电图可见异常，多有心血管病史，二者不难鉴別。
6.确定诊断
（1）可有反复发作的右上腹痛伴胆源性消化不良表现。
（2）主要依据影像学显示病理学改变和（或）胆囊动力学异常作出诊断。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
无症状且低风险者调节作息规律、戒烟、戒酒、控制饮食。
（2）对症治疗
1）解痉镇痛：
可用曲马多100mg/次，肌内注射；亦可选用屈他维林口服，成人40～80mg/次，3次/天（亦可40～80mg/次，皮下注射）；或阿托品0.5mg/次，肌内注射，可同时用异丙嗪25mg/次，肌内注射。
2）利胆治疗：
熊去氧胆酸250mg/次，1次/天，餐后服；或复方阿嗪米特肠溶片1～2片/次，3次/天，餐后服，同时有改善消化不良的作用；或茴三硫25mg/次，3次/天，口服；或消炎利胆片6片/次，3次/天，口服。注意在肝功能不良及胆道梗阻、急性感染时禁用利胆药物。
3）抗感染治疗：
根据慢性胆囊炎患者胆汁培养和药敏结果、感染严重程度、抗菌药物的抗菌谱和耐药性、患者的基础疾病，兼顾肝肾功能，合理使用抗菌药物，避免盲目和无指征用药致产生耐药，推荐使用哌拉西林钠他唑巴坦钠或头孢哌酮钠舒巴坦钠治疗，针对厌氧菌亦可同时加用甲硝唑类可取得较好效果。
（3）手术治疗
1）年纪较大者且无手术麻醉禁忌证者、不能排除胆囊有恶变者、瓷化胆囊或胆囊萎缩者、免疫抑制者及有症状者建议尽早手术。
2）在内科治疗的基础上出现以下表现应行手术治疗：①疼痛无缓解或反复发作，影响生活和工作者；②胆囊壁逐渐增厚达4mm及以上者；③胆囊结石逐年增多和增大，合并胆囊功能减退或障碍者；④胆囊壁呈陶瓷样改变者。
3）手术方式：可根据病情选择开腹或腹腔镜胆囊切除术、胆囊造瘘术、新式内镜微创保胆取石（取息肉）术等。
2.中医治疗
慢性胆囊炎属中医学“胆胀”、“胁痛”、“黄疸”等范畴。临床上针对保守治疗者或术后，可使用中医康复治疗以改善症状或减少复发。
（1）中医内治：
久病多虚，故辨证先分虚实，临床常见有肝气郁结证、肝阴不足证等证型。治以疏肝利胆为主，辨证辅以行气、养阴等治法。常用方剂有柴胡疏肝散、一贯煎等。因本病临床表现多为消化不良，且“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，故在治疗时应注重健脾运脾。夹有结石的，可适当加金钱草、鸡内金等化石之品。消炎利胆片、知柏地黄丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以胆俞、中脘、足三里、阳陵泉等为主；亦可选用磁珠耳穴等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）一般诊断不难，注意胆囊壁不均匀、胆囊息肉蒂部较宽、直径在≥10mm者要防止遗漏胆囊癌变，建议行肿瘤标志物检查。
（2）合并波动性黄疸或者隐性黄疸，胆总管直径在10mm以内，注意鉴别是否合并胆总管结石或Mirizzi综合征，必要时行CT或MRI检查。
2.医患沟通
（1）一般告知：
避免过量油脂、高蛋白食物、增强抵抗力、饮食和作息规律，可减少发病。
（2）风险告知
1）胆囊炎处于非急性发作期为手术最佳时机，保胆取石虽然并发症少，但仍有复发可能。
2）胆囊壁不均匀、胆囊息肉蒂部较宽、直径在≥10mm者有癌变可能，建议行肿瘤标志物检查和术中冷冻病理确诊。
3）直径≥3cm的胆囊结石或充满型结石应手术治疗，以防恶变。
4）胆囊腔小结石尤其直径≤5mm如反复发作要尽快手术，有结石嵌顿致胆囊管梗阻，导致胆囊穿孔、萎缩可能；或结石嵌顿致胆总管梗阻，引起梗阻性黄疸、胰腺炎、胆管炎风险。
5）胆囊炎症状反复发作，超声未发现结石，仅见胆囊腔胆汁淤滞，甚至胆泥形成，要警惕胆囊小结石、胆囊颈部活瓣样小息肉、胆囊管迂曲过长、或胆总管出口畸形或狭窄，建议做MRCP。
6）胆囊结石伴反复发作胰腺炎者要警惕胆胰壶腹部的畸形或狭窄。在做胆囊结石手术的同时要完成MRCP或ERCP检查以明确诊断并加以治疗。
7）合并波动性黄疸或隐匿性黄疸，应MRCP检查，以鉴别是否并发胆总管小结石或Mirizzi综合征，并尽快手术治疗。
8）胆囊结石合并胆囊畸形者，应行胆囊切除。
3.记录要点
详细记录腹痛发生的次数、时间，治疗方案，有无伴恶心呕吐，有无心慌、胸闷、发热、黄疸等。
（王三贵 王海峰）