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二十八、再生障碍性贫血
【概述】
再生障碍性贫血（再障）是多种病因引起的一种造血功能衰竭症，主要表现为骨髓有核细胞增生低下、全血细胞减少以及由其导致的贫血、出血和感染。各年龄组均可发病，男性发病率略高于女性。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）有无头晕、心慌，何时发现贫血，起病的缓急。
（2）是否有牙龈出血、皮肤紫癜，尿液颜色是否正常，有无视力障碍。
（3）有无发热，低热还是高热，发热后能否自行消退，发热时伴有何种症状。
（4）有无服药史，化学毒物及电离辐射接触史。
（5）在何处治疗过，用过何种药物，疗效如何。
2.体检要点
（1）皮肤黏膜是否苍白，有无出血点和瘀斑，浅表淋巴结是否肿大，胸骨有无压痛。
（2）咽部有无充血，扁桃体有无肿大，表面有无脓性分泌物。肺部有无啰音，心率是否增快，有无心脏杂音等。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
呈全血细胞减少，淋巴细胞比例增高，无幼稚细胞。
2）网织红细胞计数：
校正后网织红细胞比例＜0.01。
3）多部位骨髓穿刺：
至少包括髂骨和胸骨。骨髓象显示骨髓增生降低或重度减低，小粒空虚，非造血细胞（淋巴细胞、网状细胞、浆细胞、肥大细胞）比例增高；巨核细胞明显减少或缺如；红系及粒系均明显减少。
（2）选择性检查
1）骨髓活组织检查（髂骨）：
全切片增生减低，造血组织减少，脂肪组织和非造血细胞增多，网硬蛋白不增加，无异常细胞。
2）流式细胞术检测骨髓CD34 +细胞数量：
此项检测对鉴别再障和低增生骨髓增生异常综合征（MDS）有一定价值。前者明显降低（＜0.5%）；后者则明显增高。
3）造血祖细胞培养：
这不仅有助于诊断，而且有助于检出有无抑制性淋巴细胞或血清中有无抑制因子。
4）染色体检查：
再障多属正常，如有核型异常需要除外MDS。
4.诊断要点
（1）全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少，淋巴细胞相对增多。
（2）一般无肝、脾大。
（3）骨髓检查显示至少一个部位增生减低或重度减低 ［如增生活跃，巨核细胞应明显减少（一般＜7个）及淋巴细胞相对增多，骨髓小粒成分中应见非造血细胞增多］。
（4）能除外其他引起全血细胞减少的疾病，如阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）、MDS中的难治性贫血（RA）、急性造血功能停滞、骨髓纤维化、急性白血病、恶性组织细胞病等。
（5）一般抗贫血药物治疗无效。
（6）急性再障起病急，贫血进行性加重，常有严重感染和内脏出血。
（7）非急性再障又称为慢性再障，起病慢，贫血、感染和出血较轻。
5.鉴别诊断要点
（1）与PNH相鉴别：
再障与PNH均有全血细胞减少，当PNH血红蛋白尿不发作时极易误诊为再障。不过，PNH出血和感染少见，网织红细胞增高，骨髓幼红细胞增生，尿中含铁血黄素、糖水试验、酸溶血（Ham）试验及蛇毒因子溶血试验呈阳性，成熟中性粒细胞碱性磷酸酶活力正常。这些均有助于与再障鉴别。
（2）与MDS相鉴别：
MDS分为五型，其中RA型与不典型再障难以鉴别。二者虽均有全血细胞减少，但MDS骨髓三系中均可见有病态造血。低增生MDS虽有骨髓增生低下，见有原始细胞，再障不会发现原始细胞。另外MDS染色体检查核型异常者约占1/3，再障无此特点。
（3）与低增生性急性白血病相鉴别：
这种白血病常见于老年人，往往无肝、脾大及淋巴结肿大。外周血虽呈全血细胞减少，但有时会见到少量原始细胞。骨髓灶性增生低下，但原始细胞占一定比例，符合白血病诊断标准。
（4）与急性造血功能停滞相鉴别：
本病是在某些诱因，如药物、感染等的作用下，突然出现造血功能衰竭，表现为全血细胞减少，骨髓增生低下与再障容易混淆。但仔细询问病史，骨髓涂片周边能找到巨大的原始红细胞，病程呈自限性，二者鉴别并不难。
（5）与骨髓纤维化相鉴别：
本病虽有全血细胞减少、骨髓干抽或增生低下，但脾脏明显大，不大者罕见，而再障无脾大。
（6）与恶性组织细胞病相鉴别：
本病临床表现多样，缺乏特异性，极易误诊为急性再障和其他疾病。大多数患者虽有贫血、出血和继发感染，但肝、脾和淋巴结因异常组织细胞浸润而逐渐增大，骨髓涂片可找到多少不一的各种异常组织细胞。不过，由于病灶在骨髓中呈灶性分布，反复多部位穿刺才能明确诊断。
6.确定诊断
（1）具有贫血、出血和感染的临床表现。
（2）外周血全血细胞减少，淋巴细胞相对增多，骨髓象巨核细胞明显减少，小粒中见非造血细胞增多，可初步诊断为再障。
（3）不典型病例需除外其他全血细胞减少的疾病方能确定诊断。
【治疗方法】
经确诊的非重型再障可在基层医院门诊治疗。重型再障及有并发出血、感染等并发症的非重型再障，须到有血液专科的医院住院治疗。
1.西医治疗
（1）支持治疗
1）保护措施：
预防感染（重型再障应进行保护性隔离）。避免外伤，防止出血。避免接触各种有害因素。
2）纠正贫血：
血红蛋白（Hb）＜60g/L以下伴有明显贫血症状者输注红细胞。
3）控制出血：
血小板计数＜10×10 9/L或＜20×10 9/L（有活动性出血或存在内脏出血风险）时，可输注血小板。
4）控制感染：
患者发热伴有感染征象时，立即经验性应用广谱抗菌药物治疗，并取标本进行病原微生物培养及药敏试验，依药敏试验结果选择针对性抗菌药物。抗菌药物治疗无效或最初有效而再次发热者及时进行抗真菌治疗。
（2）病因治疗
1）重型再障：
①异基因造血干细胞移植，尤其是骨髓移植适用于年龄＜40岁，有人类白细胞抗原（HLA）相合同胞供者的重型再障患者；②抗胸腺细胞球蛋白（ATG）适用于年龄＞40岁，或虽＜40岁但无相合同胞供者的重型再障患者。
2）非重型再障：
①环孢素可用于所有再障患者，剂量为3～5mg/（kg·d），分2～3次口服；②雄激素常与环孢素联合应用于非重型再障患者。常用药物可选择司坦唑醇每日6～12mg，分3次口服；十一酸睾酮每日120～160mg，分2次口服；达那唑每日400～600mg口服；丙酸睾酮100mg每日或隔日肌注。
2.中医治疗
（1）中医内治：
因肾生髓化血，故尤其需重视肾脏在再障中的地位。临床上常见有肾阴虚证、肾阳虚证、阴阳两虚证、脾肾阳虚证、肝肾阴虚证、热毒内炽证、血热妄行证等，治以益肾补虚为主，辨证辅以养阴、温阳、健脾、补肝、解毒、凉血等。常用方剂有左归饮合六味地黄丸、右归饮合金匮肾气丸、地黄饮子合斑龙丸、金匮肾气丸合四君子汤、大补元煎合黄连阿胶汤、清营汤、犀角地黄汤合十灰散等。
（2）其他治疗：
针刺取穴以大椎、膈俞、肝俞、脾俞、三足里、关元三阴交、曲池、血海等为主；亦可选用艾灸食疗等方法。
【风险规避】
1.误诊防范
（1）再障的临床表现无特异性，常与血常规提示全血细胞减少的许多疾病相混淆。临床上遇到贫血伴有全血细胞减少的患者不能轻易下再障的诊断，需要详细询问病史及全面体格检查，结合骨髓穿刺和骨髓活组织检查才能减少误诊。
（2）某些再障患者临床表现不典型，加上再障患者骨髓存在局灶性增生，一次骨髓穿刺有时难以确立诊断，需要多部位（至少包括髂骨和胸骨）穿刺和骨髓活检以获取更多诊断依据，才能减少漏诊与误诊。
2.医患沟通
（1）一般告知：
再障一旦确诊宜尽早进行规范化的综合治疗。治疗有效后应维持治疗，以减少复发；再障除贫血外，白细胞和血小板均显著减低，为预防感染和出血，应注意个人卫生，避免剧烈活动和外伤。
（2）风险告知
1）急性再障起病急，病情进展快，病情重，常并发难以控制的感染和出血，一旦有内脏和颅内出血可危及生命。
2）非急性再障（慢性再障）起病和进展慢，治疗见效也慢。在某些诱因，如感冒发热或误服骨髓抑制药物可使病情加重。治疗有效者如不维持治疗，则可很快复发。
3.记录要点
（1）记录再障的确诊依据及临床分型。
（2）记录并发感染和出血的治疗措施。
（田兆嵩 苏镜波）