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十九、功能性消化不良
【概述】
功能性消化不良又称非溃疡性消化不良，是一种病因未明的、无器质性或全身性疾病的慢性、持续性或反复发作性上腹部征候群，其不是一个独立性疾病。主要症状包括剑突下或胸骨后疼痛、上腹部不适、餐后饱胀、早饱、嗳气、反酸、胃灼热感、食欲缺乏、恶心、呕吐等。
【诊断步骤】
1.问诊要点
（1）询问有无吸烟、酗酒不良习惯，具体工作性质、工作强度等。
（2）消化不良症状及其程度和频率；症状的发生与进餐的关系，有无夜间出现症状以及症状与体位、排便的关系；进食量有无改变，有无体重下降等。
（3）有无贫血、乏力等表现。
（4）还应询问有无失眠、焦虑、抑郁、头痛、注意力不集中等精神症状。
2.体检要点
（1）有无贫血貌，浅表淋巴结有无肿大。
（2）可有上腹部轻压痛，余常无阳性体征。
3.辅助检查
（1）一般检查
1）血常规：
贫血患者可有红细胞计数及血红蛋白降低。
2）大便常规：
部分患者粪便潜血试验阳性。
3）腹部B超：
排除肝胆胰疾病。
4）肝肾功能：
排除肝肾功能不全引起的消化道症状。
5） 13 C或 14 C呼气试验：
阳性提示存在有幽门螺杆菌（Hp）感染。
（2）选择性检查
1）胃镜检查：
一般无胃、十二指肠器质性病变，部分患者有轻度慢性浅表性胃炎。
2）X线钡餐造影：
常无器质性病变发现，有时可发现胃排空过缓或过快，目前已较少选用此项检查。
4.诊断要点
（1）功能性消化不良的诊断采用罗马基金会于2006年发表的罗马Ⅲ诊断标准，诊断前症状出现至少6个月，近3个月满足以下标准的1条或多条：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感。并且没有可以解释上述症状的器质性疾病的证据（包括上消化道内镜检查）。
（2）根据临床特点，功能性消化不良还可分为餐后不适综合征和上腹疼痛综合征两个亚型。
1）餐后不适综合征，病程6个月，近3个月至少具备以下1个症状：①发生在进平常餐量后的餐后饱胀，每周发作数次；②早饱感使其不能完成平常餐量的进食，每周发作数次。支持诊断的条件包括上腹胀和餐后恶心或过度嗳气，可同时存在上腹疼痛综合征。
2）上腹疼痛综合征，病程6个月，近3个月必须具备以下所有症状：①至少中等程度的上腹部疼痛或烧灼感，每周至少1次；②疼痛为间断性；③不放射或不在腹部其他区域/胸部出现；④排便或排气后不缓解；⑤不符合胆囊或Oddi括约肌功能障碍的诊断标准。支持诊断的条件包括疼痛可为烧灼样，但不向胸骨后传导；疼痛常因进餐诱发或缓解，但也可发生在空腹状态；可同时存在餐后不适综合征。
5.鉴别诊断要点
（1）与消化性溃疡相鉴别：
呈节律性、周期性的上腹痛，胃镜检查可见溃疡病灶，可鉴别。
（2）与胃食管反流病相鉴别：
单从症状上较难鉴别，胃镜见反流性食管炎或24小时pH检测证实有酸反流或质子泵抑制试验阳性可鉴别。
（3）与胃轻瘫综合征相鉴别：
多有糖尿病、尿毒症、风湿病、肝硬化等基础性疾病，胃排空功能测定、胃电图等可鉴别。
6.确定诊断
（1）存在上腹痛、上腹灼热感、餐后饱胀不适、早饱感等症状之一或多种；病程超过6个月，近3个月症状持续，可初步诊断。
（2）排除可引起上述症状的器质性疾病，可确诊。
【治疗方法】
1.西医治疗
（1）一般治疗：
改善生活方式、调整饮食结构和习惯，规律饮食，避免烟酒，减少脂肪摄入，尽量避免服用非甾体类抗炎药及糖皮质激素等损害胃黏膜药物。
（2）药物治疗：
本病为无器质性病变的功能性胃肠病，以口服药物治疗为主，不需要静脉输液治疗。
1）抑酸药：
适用于非进餐相关消化不良中以上腹痛、烧灼感为主要症状者。首选质子泵抑制剂，如奥美拉唑20mg，口服，1次/天；或雷贝拉唑10mg，口服，1次/天；也可用组胺受体阻滞剂，如法莫替丁20mg，口服，2次/天；或雷尼替丁150mg，口服，2次/天。
2）促胃肠动力药：
尤其适用于与进餐相关的上腹饱胀、早饱、嗳气等症状的患者，可选多潘立酮10mg，3次/天，餐前15～30分钟口服；或莫沙必利5mg，3次/天，餐前15～30分钟口服，疗程2～8周。
3）助消化药：
消化酶和微生态制剂可作为治疗消化不良的辅助用药，改善与进餐相关的腹胀、食欲缺乏等症状。如：胰酶0.3～1.5g，3次/天，餐前口服；双歧杆菌三联活菌胶囊2～4粒，口服，2次/天。
4）根除Hp治疗：
Hp阳性患者，根除Hp治疗可能有效，具体用药请参阅本书“慢性胃炎”中抗Hp治疗。
5）精神心理治疗：
对伴随精神症状明显的患者可试用。常用有氟西汀20mg，1次/天，口服；或阿米替林25mg，3次/天，口服。
2.中医治疗
功能性消化不良属中医学“痞满”、“胃脘痛”、“呕吐”等范畴，临床上多可使用中医康复治疗，以促进消化、调整胃肠功能。
（1）中医内治：
本病以脾虚为主，以气滞、血瘀、食积、痰湿等邪实为标，临床常见有脾虚气滞证、脾虚痰阻证、肝胃不和证、脾胃湿热证、饮食积滞证、寒热错杂证、脾胃虚寒证等证型。治以健脾和胃为主，辨证辅以行气、化痰、疏肝、清利湿热、消食、散寒等治法。常用方剂有四君子汤合枳术丸、陈夏六君子汤、柴胡疏肝散、清中汤、枳实导滞汤、半夏泻心汤、黄芪建中汤等。胃苏冲剂、香砂养胃丸、气滞胃痛冲剂、藿香正气水、健胃消食片、附子理中丸等中成药亦常辨证选用。
（2）其他治疗：
针刺取穴以中脘、足三里、公孙、内关等为主；亦可选用中药热敷等外治法。
【风险规避】
1.误诊防范
功能性消化不良是一种常见的胃肠道运动功能紊乱所引起的综合征，在临床上广泛存在，持续时间长短不一，症状轻重差异较大，部分还存在精神症状，所以误诊时常发生。临床医生在诊疗过程中应综合分析，正确分型，避免误诊。
（1）在诊断前应先判断有无提示器质性疾病的“报警”症状和体征：消瘦、贫血、上腹饱胀、频繁呕吐、呕血或黑便、年龄＞45岁的初发病者、消化不良症状进行性加重、有肿瘤家族史等，如有应进一步检查明确诊断，减少误诊。
（2）本病的诊断是排除性诊断，应当充分利用胃镜、X线钡餐检查、腹部B超等检查手段，排除器质性疾病。
2.医患沟通
（1）一般告知：
告知患者本病的特点，治疗过程中应清淡饮食，忌辛辣、戒烟酒；告知胃镜、X线钡餐检查、腹部B超检查的必要性；治疗本病以口服药物治疗为主，不需要静脉输液治疗；告知患者本病治疗疗程一般为2～8周，如症状改善，可停药随访。
（2）风险告知：
治疗过程中应密切观察病情，关注有无上述“报警”症状出现，如有则应及时返回医院复诊。
3.记录要点
（1）记录患者有无酗酒、服用损害胃黏膜的药物等病史。
（2）记录症状出现的时间、性质、诱发和缓解因素，有无焦虑、抑郁表现，尤其应记录有无“报警”临床表现。
（3）记录有无浅表淋巴结肿大、腹部包块、肝大、腹部压痛等。
（4）若需抗Hp治疗应注明治疗方案，此次就诊时的治疗阶段等。
（刘赴平 苏镜波）