第五章　老年人的疾病筛查与预防

老年人的疾病筛查（screening）与预防（prevention），是老年医学中老年人健康管理的重要内容。由于老年人的个体差异较大，所以针对老年人的预防和筛查的内容也应根据老年人的具体情况而有所不同，而非“千篇一律”的、“套餐”式的、固定的内容。

对于健康情况较好，功能状态较好的老年人，其预防筛查的内容应侧重于疾病的预防和早期发现、早期治疗，这也是本节的主要内容。对于健康情况一般，有较多老年慢性疾病和老年问题的老年人，如衰弱、共病、部分功能残障的老年人，其预防筛查的内容则应侧重在功能的维持上，通过预防和干预的措施来改善功能状态、降低死亡率、减少住院次数。而对于疾病终末期的老年人，功能已经完全丧失且没有恢复的余地，疾病和功能的预防及筛查对该部分老人帮助有限，这部分老年人的筛查，应以明确老人的症状和需求为主，以进一步缓解相关不适的症状，明确治疗的目标。

一级预防，是指采取相关措施来预防疾病的发生，即“防患于未然”。

合理的生活方式是健康的基石，老年人同样应采取健康的生活方式。合理的生活方式包括：合理膳食、适当运动、戒烟限酒、心理健康，以及针对老年人进行的合理的慢病管控。

接种相关疫苗来预防疾病的发生，对于老年人也同样适用。适合老年人的免疫接种包括流感疫苗、肺炎球菌疫苗、带状疱疹疫苗。

老年人接种季节性流感疫苗，可以减少老年人患流感和肺炎的风险，从而降低老年人因此而住院或死亡的风险。世界卫生组织建议老年人群季节性流感疫苗的接种率应在75%以上，而我国尚不足1%。

老年人接种肺炎球菌疫苗，可以减少因肺炎球菌感染而发生侵袭性疾病的风险，国外建议65岁以上的老年人至少接种一次，对于有肺部基础疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张的老年人，更应考虑接种肺炎球菌疫苗。

带状疱疹和疱疹后神经痛主要发生在老年人群中，国外的研究显示，接种带状疱疹疫苗，可以使带状疱疹的发生率减少50%以上，疱疹后神经痛的发生率减少60%以上。因此，建议60岁以上的人群接种带状疱疹疫苗。

一级预防中使用药物预防疾病的发生，明确有研究证据支持的是使用阿司匹林来预防心肌梗死和脑卒中的发生。但相应研究所选取的人群为80岁以下的人群，80岁以上的老年人一级预防使用阿司匹林是否获益尚不明确。

一般建议是45～79岁的男性，通过弗明翰（Framingham）危险评分来计算10年内患冠心病的风险，根据年龄的分层和风险的高低，来决定是否服用阿司匹林。对于55～79岁的女性，则建议通过弗明翰危险评分来计算10年内发生脑梗死的风险，以此为依据来决定是否服用阿司匹林。当然，用药的前提是没有上消化道的疼痛和溃疡的病史，老年人因使用阿司匹林所增加的出血的风险也应考虑。

二级预防，是指早期发现没有症状的疾病，予以早期治疗；或者已有的疾病，通过预防来防止并发症的发生。

老年人多患有多种慢性疾病，针对慢病并发症所采取的二级预防治疗，在各专科疾病中已详细讲述，不复赘述。

需要说明的是老年人进行二级预防治疗，应考虑是否“值得”去做，是否能让老年人获益。潜在的疾病，从没有症状到出现临床症状，从无症状的肿瘤到因肿瘤而“去世”，可能需要几年甚至更长的时间；慢性疾病出现并发症，也需要一定的时间，而且相应的二级预防治疗往往也需要相应的时间才能体现出来预防的效果；因此，如果老年人的寿命不够长，不足以等到肿瘤“发作”出来，或是等到治疗“起效”，则可能不会因此而获益。所以老年人进行二级预防，应综合考虑其预期寿命以及从干预到起效所需要的时间（或者“肿瘤发作出来”所需要的时间），避免过度的医疗干预。

明确有研究证据支持，为各个学会所公认的肿瘤筛查包括乳腺癌的筛查、宫颈癌的筛查以及结直肠癌的筛查。对于老年人，考虑开始筛查的同时，也应注意何时终止筛查。

建议女性从35岁开始，每2年筛查1次乳腺钼靶相，或者每年查1次乳腺超声；老年女性使用钼靶相敏感性更高，建议60岁以上老年女性每2～3年行1次乳腺钼靶相。终止筛查的时间不明确，一般认为对于预期寿命超过4年的可以考虑进行筛查。

建议21～65岁女性，行宫颈细胞学涂片+ HPV DNA检测，如正常可每5年检查一次，如连续2次正常，可5～8年检查一次。对于65岁以上老年女性，如近10年内做过3次细胞学检查，结果为阴性；或做过2次结合HPV检测的细胞学检查，结果阴性，其中最近1次检查是在5年之内，则可停止筛查。

发达国家建议对于50～74岁的人群进行结直肠癌的筛查，对76～85岁的老年人，可根据老年人的情况来决定是否筛查，85岁以上的老年人，则不建议再筛查。筛查的手段包括：结肠镜每10年1次、乙状结肠镜每5年1次、便潜血每年1次、CT结肠重建每5年1次（6mm以上的病变，需要考虑行结肠镜检查）；如初次检查发现异常，则根据情况缩短筛查的间隔。

我国的筛查建议是先筛查出高危人群，对高危人群再进行结肠镜检查；高危人群包括：大便隐血阳性，或一级亲属有大肠癌病史，或本人有肠道腺瘤史，或本人有癌症史、或行盆腔放疗的，或符合下列6项之任2项者——慢性腹泻、慢性便秘、黏液血便、慢性阑尾炎或阑尾切除史、慢性胆囊炎或胆囊切除史、长期精神压抑。对于74岁以上建议终止筛查。

对于是否应对所有老年男性通过PSA（前列腺相关抗原）检测来进行前列腺癌的筛查，目前尚有争议。美国的预防机构认为，使用PSA筛查前列腺癌假阳性率高；对于PSA升高人群的进一步经直肠穿刺检查，仍有约2/3的人无法得到明确的诊断；而且多数前列腺癌在老年人身上进展缓慢，过度诊断的情况也较为突出；因此不建议对于普通人群筛查前列腺癌，如果要筛查，也应向患者充分说明。

目前的一般建议是，对于50岁以上的普通人群，应事先与其讨论PSA筛查所带来的潜在益处和可能的伤害（包括PSA升高，但穿刺活检阴性以及过度治疗等），再依据个人的意愿决定是否筛查；而对于50岁以下的成人，70岁以上的老人、预期寿命不足10年者，不建议筛查PSA。

目前认为，通过胸片或胸透来筛查肺癌，所发现的肺部肿物多为“晚期”，难以实现“早期”发现。新的研究，使用胸部低剂量CT（LDCT）来筛查肺癌，与传统的胸片相比，可以使肺癌的死亡率下降20%。因此，对于高风险的人群——55～79岁、过去15年内有吸烟史、吸烟总量超过30年包的，可考虑通过每年一次的胸部LDCT来筛查肺癌。但同时需要注意，LDCT的敏感性过高，导致筛查的假阳性率很高。

目前尚缺乏证据支持甲状腺癌的筛查。采用B超可以发现可疑的甲状腺结节，对于B超中单发结节> 1cm、多发结节> 2cm、有细小钙化、有异常血流、伴有淋巴结肿大的甲状腺结节应予以重视。

对于我国部分地区高发的癌症，筛查建议如下：

高发地区40～69岁人群，可考虑内镜下碘染色检查，轻度异型增生每3年 1次，中度以上1年1次。

高发地区40～69岁，血清蛋白酶原（PG）+危险因素，阳性再行胃镜检查；或直接胃镜检查；正常者每年随访PG；重度慢性萎缩性胃炎、重度肠上皮化生、低级别上皮内瘤需每年胃镜随访1次。

高发区30～69岁，行头颈部体检+ EB病毒抗体检测，阳性再行鼻咽纤维镜；正常者可每5年检查一次，有鼻咽癌家族史、EB抗体阳性，每年检查1次。

高发区男性35～64岁，女性45～64岁，乙肝表面抗原阳性者，可行血清甲胎蛋白+ B超检查，每2年1次。

对于卵巢癌、胰腺癌、肾癌等的筛查，目前尚无相关研究证实其有效性。而子宫内膜癌及皮肤癌，则应警惕相关的异常症状，如绝经后的阴道出血、异常的皮肤改变等。

与前文所述的筛查宗旨一致，也应考虑老年人的预期寿命和身体状态，比较获益和风险，并充分考虑老年人自己的意愿。

许多筛查出的疾病/或者老年综合征，对老年人的功能状态、生活质量都有影响。及时发现和处理，短期内就可以让老年人获益，因此建议每年体检，定期筛查这些问题，包括：高血压、高血糖、高血脂、肥胖、营养不良、骨质疏松，以及视力、听力、情绪、认知等方面的问题。

通过单次心电图来诊断冠心病敏感性及特异型均较低，通过冠心病的危险因素来判断冠心病的风险，并对可疑的患者进行特殊的检查，比使用心电图来筛查冠心病可靠性更高。

对于有吸烟史、或腹主动脉瘤家族史的65～75岁男性是发生腹主动脉瘤的高风险人群，建议在该人群中用B超筛查1次腹主动脉瘤，其敏感性为95%，特异性近100%。对于动脉炎，如颞动脉炎的患者也可考虑筛查。

老年人的甲状腺功能异常其发生率也较高；其中亚临床型甲亢可与房颤、痴呆有关，并且可能与骨质疏松有关。因此对于怀疑有甲状腺疾病的人群，可以考虑筛查甲状腺功能，通过TSH检测来诊断甲状腺疾病，敏感性98%、特异性92%。

老年人的口腔问题，对老年人的生活同样可以造成很大的影响。而牙周炎、口腔干燥症以及口腔癌，都可以通过常规的牙医检查来发现，并且能被有效的治疗，因此建议老年人每年1次行口腔方面的检查。

老年人的三级预防是指以对症和康复治疗为主的措施，对于已经发生的疾病，预防疾病所造成的失能，提高生活质量；如脑卒中后的康复锻炼、急性病后的康复锻炼等；由于老年人更容易发生失能的情况，更应该注重老年人的功能维持。另一方面，对于进入终末期的疾病，其预防措施的目标是减少痛苦、改善生活质量，与缓和医疗的目标相一致。

针对老年人的预防与筛查，应与老年人的具体情况相结合，与老年人的功能状态和生活质量相结合，考虑是否能够让老年人获益。既要考虑接受筛查和预防的对象，即筛查的人的情况（预期寿命、功能、患者意愿），也要考虑所筛查的肿瘤或疾病是否有有效的治疗手段、筛查对象是否能够耐受后续的干预措施、能否有足够的预期寿命从筛查或预防中获益。

对于筛查结果的解读，也应考虑相应检查手段的局限性，如假阳性、假阴性的情况，筛查阳性后是否有有效的后续处理手段等。