二、白虎加桂枝汤
【原文汇要】
温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。（4）
白虎加桂枝汤方
知母六两 甘草二两（炙） 石膏一斤 粳米二合 桂枝（去皮）三两
上剉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。
【原文释义】
白虎加桂枝汤主治温疟。症见其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕。治当辛凉外解。方用白虎加桂枝汤，即用生石膏味辛性寒，以辛能透达走外，寒能清解燥热；用知母苦寒清热，伍石膏以清炽盛在里之燥热；用甘草粳米，甘缓和中；四药重剂清解，共解邪热燎原之危；加桂枝入心通阳实卫，流通经气之壅遏，伍用白虎汤，既无辛温入血驱疟反助邪热燎原之危，又可与石膏两辛相合，无白虎凉遏之弊，温服后热达腠开，壅阳外泄，邪随汗解，汗出病愈。
【文献概况】
设置关键词为“白虎加桂枝湯”“白虎加桂枝汤”，检索并剔重后，得到297篇相关文献，其中CBM、CNKI、VIP、WF分别为36篇、200篇、9篇、52篇。初步分类：临床研究60篇（20.2%）、个案经验47篇（15.8%）、实验研究20篇（6.7%）、理论研究133篇（44.8%）、其他37篇（12.5%）。在个案经验文献中，白虎加桂枝汤及其加减方的医案有59则。
【文献病谱】
1.临床研究文献
共涉及5类病症（证）系统、10个病症（证）（表4-4）。
表4-4 白虎加桂枝汤临床研究文献病症（证）谱
西医病症系统中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病在病症种类与文献数量上均居首位（图4-3）。各系统病症（证）中，频数位居前列（至少为4）的病症（证）有：痛风性关节炎、类风湿性关节炎、痛风、风湿性关节炎、痹证。
图4-3 病症（证）种类及文献数量分布图
2.个案经验文献
共有9类病症（证）系统、23个病症（证）、59则医案（表4-5）。
表4-5 白虎加桂枝汤个案经验文献病症（证）谱
续表
按文献病症种类和医案则数多少排序，西医病症系统中，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病均居首位（图4-4）。中医病证亦为高频病证系统。各系统病症（证）中，医案数位居前列（至少为4）的病症（证）有：类风湿性关节炎、痛风性关节炎、风湿热、痹证、发热。
图4-4 病症（证）种类及医案数量分布图
3.比较研究
临床研究和个案经验文献比较，两者在文献和病症数量上，肌肉骨骼系统和结缔组织疾病均居首位，是共有的高频病症系统。在具体病症（证）上，类风湿性关节炎、痛风性关节炎、痹证等是共有的高频病症（证）。
【证据分级】
临床研究文献证据
截至目前，白虎加桂枝汤及其加减方临床研究文献证据等级为：B级4篇、C级16篇、D级40篇。详细情况见表4-6。
表4-6 临床研究文献证据等级分布情况
续表
【证据示例】
1.肌肉骨骼系统和结缔组织疾病
（1）痛风性关节炎（急性）
B级证据2篇，C级证据11篇，D级证据5篇。
白虎桂枝汤加味对照秋水仙碱片、英太青治疗急性痛风性关节炎在临床总有效率方面有疗效优势（C）
韩鹏［1］实施的一项临床随机对照试验，样本量为140例。试验组、对照组各70例。试验组予白虎加桂枝汤加味：芍药10g，生石膏40g，知母10g，桂枝12g，苍术10g，黄柏12g，粳米10g，防己10g，秦艽10g，甘草4g，桑枝10g。每日1剂，水煎服，每次200mL，分2次口服，7天为1疗程，治疗2疗程后观察疗效。对照组予秋水仙碱，首次1mg，其后每2小时1次，每次0.5mg，每日总量4～6mg，英太青50mg口服，每日2次。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.08，95%CI（1.00～1.15），P=0.04，有统计学意义（疗效标准：参照《中医病证诊断疗效标准》评定。痊愈：关节红肿疼痛消失，关节功能恢复正常，血尿酸降至正常范围。显效：关节红肿疼痛明显减轻，关节功能基本正常，血尿酸接近正常水平。有效：关节红肿疼痛缓解，血尿酸值下降，但未达到正常范围。无效：关节红肿热痛症状未改善，关节活动受限，血尿酸值未下降或下降不明显）。
（2）痛风性关节炎（未特指）
B级证据1篇，D级证据7篇。
白虎加桂枝汤加味对照秋水仙碱片、别嘌呤醇治疗痛风性关节炎在临床总有效率方面尚未见疗效优势（B）
张春［2］实施的一项临床随机对照试验，样本量为120例，分为免煎中药组、西药组、中药汤剂组各40例。免煎中药组采用白虎加桂枝汤加味：知母10g，石膏30g，甘草6g，桂枝12g，黄柏12g，桑枝10g，丹皮6g。开水冲服，每日1剂，分早晚2次服用。西药组：口服秋水仙碱片，初始剂量为1mg，随后每小时0.5mg，直到症状缓解，或出现恶心、呕吐、水样腹泻等胃肠道不良反应。每日最大剂量为6mg，若用到最大剂量症状无明显改善时，应及时停药。症状缓解后继续予每次0.5mg，每日2次，持续3日。然后改用别嘌呤醇100mg，每日3次口服。中药汤剂组，药物组成、剂量与免煎中药组一样，石膏先煎。每日1剂，水煎服。3组均以10d为1疗程，治疗2个疗程。中药汤剂组与西药组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.06，95%CI（0.91～1.22），P=0.46，无统计学意义；免煎中药组与西药组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.03，95%CI（0.88～1.20），P=0.72，无统计学意义（疗效标准，参照《中医病证诊断疗效标准》拟定。临床治愈：临床症状消失，实验室检查正常。好转：在服药情况下，关节肿胀消失，疼痛缓解，实验室检查有改善。无效：治疗前后临床症状和实验室检查无变化）。
（3）类风湿性关节炎
C级证据1篇，D级证据4篇。
白虎桂枝汤加味对照布洛芬、雷公藤治疗类风湿性关节炎在临床总有效率方面有一定优势（C）
郭守香［3］实施的一项临床随机对照试验，样本量为200例。其中试验组120例，对照组80例。试验组予白虎桂枝汤加味：生石膏30g、知母12g、防己10g、桂枝9g、忍冬藤20g、桑枝15g、乳香9g、穿山甲9g、地龙12g、甘草6g。1剂/天，水煎服。发热甚、咽痛者加山豆根10g、射干10g、苇根30g；阴虚热盛者加生地15g、玄参15g、丹皮12g。对照组予布洛芬及雷公藤每次各2片，饭后服，3次/天。两组均以30天为1个疗程。两组比较，临床总有效率相对危险度（RR）1.15，95%CI（1.06～1.28），P=0.006，有统计学意义（疗效标准。治愈：关节疼痛、肿胀消失，活动功能正常，实验室检查正常。显效：受累关节肿痛消失，功能活动明显进步，实验室指标基本正常。好转：受累关节肿胀、疼痛减轻，关节功能活动好转，实验室指标有改善；无效：关节疼痛、肿胀及实验室指标无变化）。
2.中医病证
（1）热痹
D级证据9篇。白虎加桂枝汤加味治疗热痹有一定疗效（D）
李叶萍［4］实施的一项临床病例观察，样本量为87例。处方：知母15g，石膏40g，粳米20g，桂枝15g，生黄柏20g，海桐皮10g，姜黄20g，威灵仙l5g，防己10g，桑枝15g，甘草10g。皮肤有红斑者，酌加丹皮、生地、地肤子、赤芍等。结果治愈17例，显效34例，有效28例，无效8例。治愈率20.0%，总有效率90.0%（疗效标准：痊愈：临床症状及体征完全消失，肢体关节功能恢复正常，血沉、抗“O”、C反应蛋白、尿酸降至正常，类风湿因子阴性。显效：临床症状基本消失，体征大部分消失，肢体关节活动自如，但仍有轻微疼痛，血沉、抗“O”、C反应蛋白降至正常，尿酸降至正常，类风湿因子呈阳性或阴性。有效：临床症状及体征均有一定好转，但仍有一定疼痛，肢体关节功能尚未恢复正常，血沉、抗“O”、类风湿因子较前有所下降，但未恢复正常，尿酸有所下降。无效：治疗前后对比无论症状、体征及检验结果均无明显好转，甚至恶化）。
【证据荟萃】
※Ⅰ级
白虎加桂枝汤及其加减方主要治疗肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，如痛风性关节炎（急性）等。
※Ⅱ级
白虎加桂枝汤及其加减方主要治疗肌肉骨骼系统和结缔组织疾病，如痛风性关节炎（未特指）等。
※Ⅲ级
白虎加桂枝汤及其加减方可用于肌肉骨骼系统和结缔组织疾病和某些中医病症，如类风湿性关节炎、热痹等。
《金匮要略》原文中以本方治疗里热炽盛、表有寒邪的温疟，其主要临床表现为“身无寒但热，骨节疼烦，时呕”等。痛风性关节炎（急性）、痛风性关节炎（未特指）、类风湿性关节炎、热痹等高频病症（证）在某阶段的病机及临床表现可与之相符。临床研究和个案经验文献均支持肌肉骨骼系统和结缔组织疾病是其高频率、高级别证据分布的病症系统。痛风性关节炎（急性）已有2项B级证据；痛风性关节炎（未特指）已有1项B级证据；类风湿性关节炎已有1项C级证据；热痹已有至少2项D级证据。
※Ⅰ级
白虎桂枝汤加味对照秋水仙碱片、英太青治疗急性痛风性关节炎在临床总有效率方面有疗效优势。
※Ⅱ级
白虎加桂枝汤加味对照秋水仙碱片、别嘌呤醇治疗痛风性关节炎在临床总有效率方面尚未见疗效优势。
※Ⅲ级
白虎桂枝汤加味对照布洛芬、雷公藤治疗类风湿性关节炎在临床总有效率方面有一定优势。
白虎加桂枝汤加味治疗热痹有一定疗效。
【参考文献】
［1］韩鹏.白虎加桂枝汤加减治疗急性痛风性关节炎的疗效分析［J］.健康必读，2013，12（10）：65.
［2］张春.免煎中药白虎桂枝汤加味治疗痛风性关节炎40例［J］.南京中医药大学学报，2010，26（3）：230-231.
［3］郭守香.白虎桂枝汤加味治疗类风湿关节炎120例［J］.现代中西医结合杂志，2003，12（11）：1163.
［4］李叶萍.加味白虎桂枝汤治疗风湿热痹87例［J］.中国中医药现代远程教育，2009，7（5）：34.