二 概念和基本特征

（一）概念

病种分值结算，其全称为总额控制下的按病种（组）分值结算，是一种融合了宏观总额预算管理和按病种（组）付费两项机制的支付制度，按照其特定的支付标准计算方式，又被称为点数法。

这一方式通过预先设定的病种分值表中各病种（组）的分值（权重）表示不同病种（组）治疗时的资源消耗情况，但只标明相对消耗情况、不明确具体的结算价格。各个医疗机构通过提供服务、按所接诊病人的病种情况和诊疗情况积累分值。地区住院医保基金预算总额作为硬性预算约束，年末依据区域内各个医疗机构提供服务的分值总额确定分值单价，分值单价与各个医疗机构通过提供服务累积的分值相乘，最终确定各个医疗机构的结算额。这一方式非常类似计划经济时期农村的“工分制”。医疗机构的结算金额（收入）取决于其提供医疗服务所获得的病种分值总额以及相应的分值单价，而分值单价又与区域预算总额和本地区所有医院的服务量有关。

这一方式按照分组技术手段不同，可以分为病种分值和病组分值（DRGs）结算两大类。

（二）基本特征

第一，分组原则基本以ICD-10中的病种为标准，逐步递进地实现精细化，一般精确到类目（小数点后一位）。由于ICD编码在制定时部分考虑了各个病种资源消耗的情况，用于分组在一定程度上可以体现资源消耗相近的原则。当然，部分地市进一步细化，如中山进一步引入了主要操作。这种简单依据病种进行归类的方式是病种分值结算出现诸多问题的根本原因。

第二，为了保障病种分值标准的统计学意义，往往仅纳入常见病和多发病，以保证拥有足够的历史病例数目用于测算分值并简化管理。

第三，病种分值表类似于DRGs的分组器，标明了应用病种分值结算方式的病种和各个病种所对应的病种分值。病种分值类似DRGs的相对权重，并不代表实际支付价格，仅表示不同病种治疗之间的资源消耗差异（费用或难度）的相对情况（见表1-1）。

表1-1 东营市病种分值表部分内容示例

第四，每一个分值（或点数）的分值单价（现金价值）并不明确，取决于本区域内用于病种分值结算的预算金额（可分配基金数）和各个医院提供服务总量（总分值数）。一般而言，以统筹地区为单位设定用于分值结算的资金总额预算，本地区内所有协议医疗机构共享一个总额。硬性预算约束，超支不补。分值单价以一个时期内本地区的总额预算金额与所有医疗机构提供的服务所累积的点数（分值）有关。超额提供服务则分值单价下降，医院收入下降；服务提供量合理减少则分值单价上升，医院利润增加。

第五，依托主要诊断和主要操作进行病种归组，因而强调依托系统化收集的数据进行管理，对数据和病案的真实性、准确性要求较高。

第六，高度依托医学专业管理。需要探索构建医保经办机构和医学专家合作的共同治理架构，让医学专家参与到规则的制定中来，认可规则并积极参与管理，维护和完善规则。