一 成效
（一）带来了医疗保险治理和管理模式的改变
第一，按病种（组）分值结算意味着医疗服务价格体系的巨大变化。
一是医保部门通过付费方式间接获得了医疗服务定价权（医保支付标准），引导医疗资源配置的基础条件已经具备，为医保在医改中发挥基础性和引导性作用提供了基础性杠杆工具。同时，按病种（组）分值结算体系下，强调各病种之间分值的相互比例关系，调整相对价格更具有可行性，有利于间接调整扭曲的医疗服务价格。
二是医保支付标准的制定和完善从政府行政主导逐步转为协商谈判方式。医疗保险购买机制的核心之一：协商谈判机制的雏形初现，如按病种（组）分值结算在前期准备和后期运行的过程，医保部门都与医疗机构和医务人员进行协商，同时医疗机构和医务人员也积极主动地参与到支付制度的完善和运营中来。
第二，医保经办机构和医学专家各司其职、各自发挥专业特长的平台和框架基本建立。各地为弥补医保经办机构专业人员不足的劣势，普遍通过多轮病案分值反馈、特例单议、医疗机构互审等方式建立了依托于专家管理的运行体系，部分地区甚至建立了相应的专家委员会。医保经办机构在按病种（组）分值结算中主要发挥协调和管理作用，发挥医保大数据带来的经济管理和统计分析的优势，由相关专家发挥医学和病案等方面的专业优势，依托专业人士、克服所谓专业化不足的医保和医学专家合作的新机制基本形成。
第三，医保经办机构的管理重点从评价和审核医疗机构微观诊疗行为的合理性，转向宏观经济管理和评价病案准确性、合理性；管理模式逐步从人为操作较多的管理模式，转为规则透明的模式。
（二）医疗机构行为变化，有序竞争的体系逐步形成
与DRGs付费方式一样，按病种（组）分值结算为医疗机构提供了减少单个患者成本、增加单个患者收益、增加患者数量的激励，但由于总额控制的约束，病例数量并未大规模上涨。
从调研看，医疗机构内部运行机制正在发生改变，开始合理收治住院患者，轻病住院和推诿重病人的情况有效缓解；医院开始自发优化内部流程、控制不合理费用、精细化内部管理，不断完善内部成本核算体系，开展病种成本分析；医疗机构开始关注按病种（组）分值结算办法和病案质量及其他医疗机构的相关服务内容，积极参与到按病种（组）分值结算管理和完善中；紧盯月（季度）预结算情况，针对存在的问题迅速整改；医院信息上传和病案书写规范程度提高。
在新的支付方式中，尽管医院次均费用增速下滑，但由于成本下降，医院利润反而增加，真正鼓励医院自我完善现代化医院管理体制。以东营市为例，城乡居民医保引入按病种分值结算方式当年全市居民住院人次较去年同期降低了9.04%，住院率下降了1.24个百分点；微观层面，当年市人民医院、广饶县人民医院次均住院费用分别下降了2.64个百分点和5.62个百分点，市人民医院出院人次零增长。而未实行病种分值的胜利油田的次均住院费用由14133元增加到14692元。金华市实行按病组分值结算后，7家医院同原付费制度相比共实现增效节支收益3800余万元，其中市中心医院，全部病组次均费用同比下降241元，获得了结余留用收益147万元，同原付费制度相比增收近2108万元。南昌市实施后，实际报销比例不断提高，药品占比不断下降。
此外，各地区医疗机构的技术水平有所提升，异地就医人群比重未发生大规模上升。
（三）“医、患、保”三方共赢的局面出现，关系趋于和谐
一方面，医保管理逐步摆脱明细费用审核工作，趋于宏观，诊疗自主权归还医疗机构和医务人员，管理重点也从审核个案合理性转向宏观的规则制定、民众权益保护、统计分析和审核病案真实性，医疗机构和医保机构之间的对立关系有效缓解，审核明细工作量减少，医保机构工作中心转为自己专长的经济管理和统计分析。访谈发现，大多数医务人员认为按病种分值结算虽有缺点，但相较次均定额和单个医院的总额控制明显更为科学，也更能接受。在南昌调研时，南昌80%的受访医生认为市直职工医保的按病种分值结算方式好于省直医保的次均定额。
另一方面，医疗机构通过改善内部管理，控制成本，提高质量，合理诊治病人，推诿病人的情况有所缓解，民众和医疗机构之间的对立有所缓解。同时，通过个人实际报销比例控制等方式，民众保障水平得到控制，如南昌患者自负率不断下降。
（四）控费效果明显，医保基金运行日益平稳，风险得到有效控制
第一，基本医疗保险基金赤字风险逐步缓解。部分因为医保基金赤字选择应用按病种分值结算的地区，绝大多数都解决了基金运行的收不抵支问题。如东营市居民医保从引入前的年赤字1.63亿元，转为引入当年结余0.34亿元。少部分未能解决收不抵支的地区，问题也有效缓解，如清远在2012年、2013年当期分别赤字1.5亿元和1.1亿元，引入新支付方式后赤字额逐年下降，2014年、2015年、2016年分别下降到0.6亿元、0.35亿元、0.26亿元。部分未出现赤字的地区，则出现统筹基金支出增速放缓，如南昌引入新方式后，人均使用统筹基金增长率从2012年的12.91%下降到2015年的4.69%。浙江金华引入按病种分组结算后，2016年7月至2017年6月实际基金支出增长率为7.1%，低于预算增长率0.4个百分点。
第二，医保费用增速趋缓，超支风险逐步缓解。一是次均住院费用增速放缓，这一指标相对全国情况普遍较好。如淮安实行按病种分值结算当年（2003年）次均费用就下降了1800元左右；2004～2013年10年间协议医疗机构次均住院费用年增幅仅为2.88%，低于全国同期平均增幅。清远市引入按病种分值结算前，次均费用年均增长率高达12.4%（2013年），改革以来次均费用年增长率均在3%以内，其中2015年仅为1.01%。银川市2015年、2016年职工医保、居民医保住院次均费用增长率分别下降为7.1%和6.78%、3.16%和6.15%，很多医院出现了次均住院费用的负增长。依照山东省卫计委数据，2015年东营市的次均费用为全省最低。二是住院率增速放缓，低于周围城市水平，如淮安2016年职工医保住院率为13.2%，低于国家平均17.1%的住院率水平。同时，住院总费用增速也逐步放缓。
（五）呈现促进分级诊疗的效果
从数据看，各地基本呈现一、二级医院诊疗规模占比上涨、能够收治的病种和病组增加的情况。如金华，二级医疗机构服务量增速和收入增速均快于三级医疗机构，其婺城区第一人民医院（二级）住院人次增幅达43.9%，病组从288组扩大到350组，医疗总收入增幅高达41.72%。银川政策施行后，职工医保和居民医保参保人员在三级甲等医院的住院人次占比均出现了下降的情况，2015年职工医保和居民医保分配到三甲医院的基金占比分别为78.7%和56.55%，到2016年分别下降为77.6%和55.06%。