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第二节 支气管哮喘
哮喘（asthma）是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组份参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道高反应性。哮喘发病的危险因素包括遗传因素和环境因素两个方面。
病历摘要：
患者男，35岁。咳嗽、发热2周，喘息5天。两周前受凉后出现咽痛、咳嗽、发热，以干咳为主，最高体温37.8℃。口服“感冒药”后发热症状明显改善，但咳嗽症状改善不明显。5天前出现喘息，夜间明显，常常于夜间憋醒。接触冷空气或烟味后症状可加重。其父患支气管哮喘多年。查体：T 36.2℃，P 80次/分，R 24次/分，BP 120/80mmHg，意识清楚，口唇无发绀，颈静脉无充盈。双肺可闻及散在哮鸣音。心界不大，HR 80次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指。辅助检查：血常规WBC 7.6×10 9/L，N 75%，L 12%，E 10%（↑），Hb 135g/L，Plt 234×10 9/L。胸片未见明显异常。
【问题1】根据本病例的发病特点，最可能的诊断是什么，应与哪些疾病进行鉴别？
根据患者主诉及查体，最可疑的诊断是支气管哮喘。
鉴别诊断：①左心衰竭引起的喘息样呼吸困难；②慢性阻塞性肺疾病；③上气道阻塞；④变态反应性肺浸润；⑤支气管炎。
思路：患者有喘息症状，夜间明显，接触冷空气或烟味后症状可加重；患者双肺可闻及散在哮鸣音。符合支气管哮喘的诊断标准，同时有支气管哮喘疾病的遗传史（其父亲患有支气管哮喘），但仍不能确定诊断，需做进一步检查，并排除其他疾病引起的喘息气急、胸闷和咳嗽。
知识点
支气管哮喘的诊断标准
根据我国2008年版《支气管哮喘防治指南》（中华医学会呼吸病学分会哮喘学组），支气管哮喘的诊断标准：
1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气，物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关。
2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气为主的哮鸣音，呼气相延长。
3.上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解。
4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。
5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体征），应至少具备以下1项试验阳性：①支气管激发试验或运动激发试验阳性；②支气管舒张试验阳性，FEV 1增加≥12%，且FEV 1增加绝对值≥200ml；③呼气流量峰值（PEF）日内（或2周）变异率≥20%。
符合1～4条或4、5条者，可以诊断为哮喘。
【问题2】为了明确诊断，应进一步做哪些检查？
应进一步做的检查包括：①肺功能（支气管激发试验或舒张试验）；②痰液嗜酸性粒细胞计数；③胸部正位片；④血清IgE检测。
本患者支气管激发试验阳性，支气管舒张试验FEV 1≥20%；痰液涂片在显微镜下可见较多嗜酸性粒细胞；胸部X线检查可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，心界正常。血清IgE 2.3mg/L（↑）。
知识点
嗜酸性粒细胞检查在哮喘诊断中的作用
哮喘患者痰中出现嗜酸性粒细胞增高并不是哮喘的特异指标，过敏因素引起的疾病均可能出现增高，因此不可以作为哮喘确诊的指标，只作为辅助检查项目，临床诊断仍需参考其他检测指标综合判断。
思路：哮喘的常规实验室检查项目及其意义
（1）痰液检查：涂片在显微镜下可见较多的嗜酸性粒细胞、尖棱结晶和黏液栓。如合并呼吸道细菌感染，痰涂片革兰染色、细菌培养及药物敏感试验有助于病原菌诊断及指导治疗。
（2）血液常规检查：发作时可有嗜酸性粒细胞增高。如并发感染可有白细胞总数增高，分类中性粒细胞比例增高。
（3）血气分析：哮喘发作时如有缺氧，可有PaO 2降低，由于过度通气可使PaCO 2下降，pH值上升，表现为呼吸性碱中毒。如重症哮喘，气道阻塞加重，可使CO 2潴留，PaCO 2上升，表现呼吸性酸中毒。如缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
（4）特异过敏原的补体试验：可用放射性过敏原吸附试验（RAST）测定特异性IgE，过敏性哮喘患者血清IgE可较正常人高2～6倍。在缓解期检查可判断过敏原，但应防止发生过敏反应，或用嗜碱性粒细胞组胺释放试验计算组胺释放率，＞15%为阳性，也可测定血液及呼吸道分泌物中IgE、IgA、IgM等免疫球蛋白。
【问题3】该疾病应与哪些疾病鉴别？
鉴别诊断：
（1）左心衰竭引起的喘息样呼吸困难：本患者心率正常，心律齐，X线检查可见两肺透亮度增加，呈过度通气状态，无肺瘀血，心界正常，因此排除左心衰竭引起的喘息样呼吸困难。
（2）慢性阻塞性肺疾病：该患无肺气肿体征，双肺未闻及湿啰音，因此排除慢性阻塞性肺疾病。
（3）上气道阻塞：该患为呼气性哮鸣音，未见吸气性呼吸困难；X线检查未见病灶或异物，因此排除上气道阻塞疾病。
（4）变态反应性肺浸润：该患虽然外周血嗜酸性粒细胞增高，痰液中可见大量嗜酸性粒细胞，但胸部X线检查未见淡薄斑片浸润阴影，因此排除变态反应性肺浸润。
知识点
支气管哮喘的鉴别诊断
根据《内科学》（第八版）（人民卫生出版社），支气管哮喘的鉴别诊断见于以下几个方面：
1.排除左心衰竭引起的喘息样呼吸困难 患者常有阵发性咳嗽，常咳出粉红色泡沫痰，双肺可闻及广泛的湿啰音和哮鸣音，左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。X线检查可见心脏扩大，肺瘀血征，有助于鉴别。若一时难以鉴别，可雾化吸入肾上腺受体激动剂或静脉注射氨茶碱缓解症状后，进一步检查，忌用肾上腺素或吗啡，以免造成危险。
2.慢性阻塞性肺疾病 多见于中老年人，有慢性咳嗽史，哮喘长年存在，有加重期。有肺气肿体征，两肺或可闻及湿啰音，可与哮喘合并同时存在。
3.上气道阻塞 中央型支气管肺癌、结核、复发性多软骨炎等气道疾病或异物吸入，导致支气管狭窄或伴发感染时，可出现喘鸣或类似哮喘样呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，出现吸气性呼吸困难，影像学或支气管镜检查可见病灶或异物。
4.变态反应性肺浸润 见于热带嗜酸性粒细胞增多症、肺嗜酸性粒细胞增多性浸润、多源性变态反应性肺泡炎等。致病原为寄生虫、原虫、花粉、化学药品、职业粉尘等，多有接触史，症状较轻。患者常见发热，胸部X线检查可见多发性、此起彼伏的淡薄斑片浸润阴影，可自行消失或再发。肺组织活检也有助于鉴别。
【问题4】根据支气管哮喘临床路径要求，患者入院1～3天内必须做的检查项目有哪些？
根据支气管哮喘临床路径（2009版，卫生部）入院后第1～3天必需的检查项目：①血常规、尿常规、大便常规；②肝肾功能、电解质、血糖、血沉、C-反应蛋白（CRP）、血气分析、D-二聚体（D-dimer）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；③胸部正侧位片、心电图、肺功能（病情允许时）。另外可根据患者病情选择血清过敏原测定、胸部CT、超声心动图、血茶碱浓度、痰病原学检查等。
【问题5】支气管哮喘临床路径要求做血沉和CRP检查的目的是什么？
支气管哮喘患者一般血沉较慢，CRP正常，如果合并感染，可出现血沉增快，CRP增高。因此这两个项目可以有助于鉴别诊断及了解患者是否有并发细菌感染的存在。
知识点
红细胞沉降率
红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR，即血沉），是指红细胞在一定条件下沉降的速率，它受多种因素影响：①血浆中各种蛋白的比例改变，如血浆中纤维蛋白原或球蛋白增加或清蛋白减少；②红细胞数量和形状：红细胞减少时血沉加快，球形红细胞增多则血沉减慢。
【问题6】支气管哮喘患者动脉血气分析结果可能存在的变化？
哮喘发作时由于气道阻塞且通气分布不均，通气/血流比值失衡，可致肺泡-动脉血氧分压差（A-aDO 2）增大；严重发作时可有缺氧，PaO 2降低，由于过度通气可使PaCO 2下降，pH上升，表现为呼吸性碱中毒。若重症哮喘，病情进一步发展，气道阻塞严重，可有缺氧及CO 2滞留，PaCO 2上升，表现为呼吸性酸中毒。若缺氧明显，可合并代谢性酸中毒。
【问题7】如果怀疑该患为过敏引起的哮喘，如何寻找过敏原？
（1）首先询问过敏原接触史。
（2）总IgE检测。
（3）特异性IgE。
思路：哮喘患者大多有过敏体质，对众多的变应原和刺激物敏感。测定变应原指标结合病史有助于对患者的病因诊断，能够尽快脱离与致敏因素的接触。
过敏原的检测方法主要有：
（1）在体检测
1）皮肤过敏原测试：临床常用。需根据病史和当地生活环境选择可疑的过敏原进行检查，可通过皮肤点刺等方法进行，皮肤阳性提示患者对该过敏原过敏。
2）吸入过敏原测试：验证过敏原吸入引起的哮喘发作，因过敏原制作较为困难，且该测试有一定的危险性，目前临床应用较少。
（2）体外检测：检测患者的特异性IgE可较正常人明显增高。IgE是血清中含量最少的一类免疫球蛋白，占血清总量的0.001%。IgE是介导Ⅰ型变态反应的抗体，血清IgE水平升高提示机体可能患有变态反应性疾病。但是，总IgE增高不一定是过敏性哮喘，哮喘患者总IgE也不一定增高，过敏与否主要取决于sIgE的存在。致敏阶段，过敏原作用于机体产生过敏原特异性IgE；当机体再次接触到过敏原时，过敏原特异性IgE抗体与过敏原结合，并且与肥大细胞、嗜碱性粒细胞等结合，使其释放组胺等生物活性物质，进而产生哮喘症状。