第五节 室性心动过速

室性心动过速（简称室速，ventricular tachycardia, VT）是指发生于希氏束分叉以下一组快速性心律失常、频率≥100次/min，自发的至少连续3个、心电程序刺激至少连续6个室性搏动。

【室性心动过速分类】

1）根据室速的持续发生时间和血流动力学的影响分为。

（1）持续性室速（sustained VT）：即每次发作持续时间＞30s或虽然未达到30s病人已发生意识丧失，需立即复律者。

（2）非持续性室速（non-sustained VT）：为发作持续时间＜30s的室速。

（3）短阵室速：连续出现3个或数个快速的异位心室激动。

2）根据室速发作时心电图QRS波形特征分为。

（1）单形性室速（monomorphic VT）:QRS图形一致的室速，见图3-8。

（2）多形性室速（polymorphic VT）:QRS多种不同形态的室速。

（3）Q-T间期延长的多形性室速即尖端扭转型室速：（torsades de pointes, TDP）特点为：①阵发性发作，可自行终止。②心室率一般为200～250次/min。③R-R间隔不齐，QRS波的极性每经数个心动周期沿一轴线发生一次扭转。④常伴有Q-T间期延长，见图图3-9。

（4）双向性室速：室速发作时交替出现电轴明显左偏和右偏的QRS波，心电图表现为在肢导联上QRS正向波与负向波交替出现。

也可将尖端扭转型室速和双向性室速归为多形性室速中的特殊类型。

3）根据室性心律失常造成的后果分类：

（1）恶性（或称致命性）心律失常：表现为反复发作持续性室速，能造成明显血流动力学紊乱伴猝死，晕厥或前期晕厥和充血性心衰的恶化，或不稳定性心绞痛的发作，常发生于左室EF＜30%的病人。

（2）潜在性致命性心律失常：非持续性，但频繁发作（发作时间短于15s自行终止）的室速或室性期前收缩（premature ventricular beats, PVB）每24h多达3000次/h，心律失常不常导致血流动力学的紊乱，但可能发生猝死，动态心电图和运动试验是主要诊断手段。

（3）良性室性心律失常：室性期前收缩形态常为单形性，24h动态心电图无复杂性PVB, PVB＜100次/24h或＜5次/h，常缺乏器质性心脏病依据，发生心脏性猝死危险性低。

【病因】

1）器质性心脏病：约80%的室速具有器质性心脏病的病理基础，其中以缺血性心脏病、特别是以急性心肌梗死及陈旧性心肌梗死伴有室壁瘤或心功能不全最多见，其次为心肌病、急性心肌炎。也可见于风心病、高血压性心脏病变、先天性心脏病、二尖瓣脱垂、致心律失常性右室发育不良等心脏病。

2）药物中毒常见有IA、IC抗心律失常药物、洋地黄、拟交感药、氨茶碱、三环类抗抑郁药等。

3）电解质与酸碱平衡失调。

4）其他：如家族性长Q-T间期综合征、麻醉、心脏手术和心导管操作、起搏器介导的室速。

5）约10%无器质性心脏病和其他原因可寻，称为特发性室速。少数正常人在运动和情绪激动时也偶可出现室速。

【发生机制】

一般认为，室性心动过速的发生机制为折返、自律性增强和触发激动。临床靠常规检查鉴别是很困难的，通过心电的程序刺激和超速起搏的反应及晚电位检测对鉴别不同机制有一定帮助。折返机制与触发激动所致室速均可被电程序刺激所诱发和终止，但两者反应有不同特征，诱发室速的期前收缩联律间期与期前收缩距室速第一个QRS间期的关系，前者为反比，后者为正比关系，自律性增高或异常所致室速不能被程序刺激诱发、终止。

近年来电生理研究提示，在急性心肌梗死早期室性心律失常发生的机制多种多样，包括折返、自律性增强和触发激动。陈旧性心肌梗死发生单形性持续性室速的机制多为折返，用电刺激诱发率达90%，晚电位阳性率达80%～100%，陈旧性心肌梗死同一病人室性期前收缩和非持续性室速，可能与单形持续性室速机制不同，致心律失常的右室发育不良的电刺激诱发率与心室晚电位阳性率均达90%～100%，提示机制可能为折返。

【临床表现】

一、症状和体征

室速的临床表现取决两方面：①室速发生的频率和持续的时间，是否引起血流动力学的改变；②取决于是否有器质性心脏病和心功能不全。临床上病人可以没有症状，也可以出现轻微的不适感。若为非器质性心脏病，室速发作大多短暂、症状也较轻，可自动恢复，用药后疗效较好，虽然反复发作但预后一般较佳。器质性心脏病并发室速，特别伴发频率较快者常症状严重，常见心悸，低血压，全身乏力，眩晕和昏厥、休克，也可出现急性肺水肿、呼吸困难、心绞痛，心肌梗死和脑供血不足症状，严重者发展为室扑、室颤、阿—斯综合征而猝死。

室速发作时的体征可见颈静脉搏动强弱不等，有时可见较强的颈静脉波（大炮波），心尖区第一音的强度和脉搏强度不一致，心率70～300次/min，一般150～200次/min左右，节律可齐也可轻微不齐或绝对不规律，如QT间期延长的多形性室速（扭转性室速）可绝对不规律、脉搏细数弱、常可闻及宽分裂的心音和奔马律、面色苍白、四肢厥冷，还可伴有不同程度的神经、精神症状。

二、心电图表现

1）一系列快速的宽大畸形QRS波（QRS＞0.12s）、频率＞100次/min, R-R间隔规整或不齐；伴有继发性ST-T改变。

2）干扰性房室脱节（室房分离），室率＞房率，P与QRS无关或埋藏于宽大畸形的QRS-T中而难以分辨。也可以出现逆行P波位于QRS波之后呈1∶1或2∶1传导，R-P’间期多＞0.12s而＜0.20s。

3）完全性心室夺获，表现在室速过程中出现所谓提前的窦性心搏、QRS为室上性、其前面有P波且P-R间期＞0.12s。

4）室性融合波，系不完全性心室夺获，由下传的窦性激动和室性异位搏动共同激动心室而形成，图形介于窦性与室性之间。

5）部分病人在室速发作前后也可出现与室速QRS波形态类似的室性期前收缩。

三、动态心电图的检查

对某些非持续性心律失常患者，做24h或48h甚至更长时间的心电监测检查是十分必要的，特别对那些怀疑由于心脏传导功能异常或心律失常引起的昏厥，但在常规心电图检查未能捕捉到的异常表现者尤其适用。检查目的如下：①可以了解患者昼夜心率变化的情况。②了解在有限时间内有无发生心律失常以及心律失常与生活状态的关系。③了解心律失常与临床症状的关系。④了解心肌在日常活动情况下供血状况（ST-T改变和心率、心律变化）。⑤评价治疗效果。

四、晚电位的检查

晚电位测定是近20余年来出现的一种新检查技术，1978年Fontains从室速患者、在动物实验中首先采用信息叠加技术从体表记录到晚电位，即在舒张期内迟晚出现的碎裂电活动，在心电图上表现ST段内，其特征是低振幅，高频的多形性尖波，尖波之间有时有等电位线，病理基础常是心肌缺血等病理改变心肌局部延期除极的结果。十几年来经过临床实践得出晚电位在正常人是记录不到的，在冠心病人尤其有心肌梗死者中常可记录到晚电位，且与快速性室性心律失常相关，大量报道资料表明晚电位与室速、室颤及猝死密切相关，可作为冠心病预测室速、室颤及猝死的一个重要指标。近几年有报道对心肌病和对心室收缩异常者也可出现阳性，特别是右室发育不良者室速阳性率高达100%。晚电位检查还存在局限性，这种新技术检查尚存在不稳定性，有时出现假阳性，振幅小的晚电位波可被滤波器所产生的伪差所掩盖，由于起源部位不同，也可淹没在QRS波群中，不能显示出来。在某些特殊情况下如右束支传导阻滞，异位心律患者记录受到影响，对非折返性室性心动过速，无法从信号叠加心电图上记录到晚电位，即是记录到晚电位也要结合病人情况全面估计可能预测的价值。

五、超声心动图检查

室性心动过速本身超声心电图没有特异性表现，但超声心动图能检出心脏形态，结构上异常，收缩、舒张功能的障碍等，协助临床医师对心脏本身疾病的诊断和鉴别诊断。

六、X线检查

包括造影，同样对室速本身缺乏特异性，但对提供心脏本身疾病有协助诊断的意义。

七、电生理检查

通过心内电生理检查的作用：①协助了解窦房结和房室结功能。②鉴别室速与室上速。③了解室性心动过速的机制。④作为筛选药物试验和判断药物治疗效果的手段。⑤标测室速的起源、为非药物治疗提供各种参数。⑥了解心功能状态。

八、运动试验和异丙肾上腺素试验

对部分怀疑儿茶酚胺依赖性室性心动过速，可做上述试验检查，如平板试验方法可按Bruce分级达到标准尚未诱发出心动过速或不能耐受而终止。异丙肾上腺素试验请按国外文献，用0.2～0.4μg/min速度静脉滴注，若心率已提高到原来的50%尚未诱发出室速或不能耐受者而终止，上述试验心动过速发生时间必须＞30s者为阳性。现有国内外文献报道认为运动诱发室性心动过速结合心内电生理检查得出结果发生的机制可能是儿茶酚胺依赖性、自律性增高所致，也可以是折返机制，若运动和异丙肾上腺素都能诱发出室性心动过速，并可通过β受体阻滞剂如普蔡洛尔0.1mg/kg静脉注射终止者为儿茶酚胺依赖性，选择β受体阻滞剂有显著效果。

【临床意义】

一、非持续性室速

非持续性室速一般不产生严重的症状，也不出现血流动力学障碍，其重要性在于它的预后意义。在无器质性心脏病且无药物中毒、电解质紊乱等急性情况的患者中，非持续性室速的预后一般良好。在由特发性心肌病或缺血性心肌疾患所致的心衰病人中，非持续性室速是猝死的标志。然而抗心律失常药物是否能延长生存期尚有争论。发生于急性心肌梗死第一周内的非持续性室速，并无预后意义。在心肌梗死后1～4周出现非持续性室速者的预后较差，猝死的危险性增加了2.4倍，如伴有左室EF减低（≤30%），则因心律失常而致死的危险性明显增加，可为每年25%。如果左心功能正常、且没有室壁瘤，则心律失常致死的危险性并不高。对同时具有非持续性室速和EF减低的患者可用晚电位来判别其危险性。在扩张型心肌病中，非持续性室速的发生率可高达60%。但有非持续性室速患者的猝死率与无非持续性室速者无明显差异。

二、持续性室速

持续性单形性室速最常见于有心肌梗死病史的冠心病患者中，但也可见于其他心脏病患者，甚至偶可见于心脏结构正常者。持续性室速患者的症状变化很大，也可无症状，或只有心悸、呼吸困难、胸痛等较轻的症状，但多数伴有血流动力学障碍，甚至可发生晕厥或心脏骤停。心脏骤停可由快速的室速直接所致，也可由室速转为室颤所致。伴有持续性室速的心肌梗死病人发生猝死的危险因素有：①曾有心脏骤停，有报道，心脏骤停幸存者在1年、2年、3年和4年内的生存率分别为76%、66%、55%和49%。②心功能Ⅲ级。③心肌梗死后3个月内出现室速，2年内死亡率＞50%。④前壁或大面积梗死。⑤室速发作频繁。⑥冠状动脉多支病变。

虽然在扩张型心肌病中猝死的发生率很高，但持续性室速在这些病人中相对少见。

【治疗】

一、终止发作

1）紧急处理。

（1）心前区叩击和心脏按压：患者突发室速出现晕厥、且一时来不及电复律时，可叩击患者心前区或胸骨中下段1～2次，有可能终止室速。无效时可急促按压胸骨中下段数次，也有可能迅速终止室速。叩击和按压偶可诱发室颤，须在有除颤设备下进行。

（2）电复律：对有严重血流动力学障碍者，首选直流电复律。对意识丧失者，可直接用150～200W/s电击，若无效，可增至250～360W/s重复电击。神志清醒者，应先给予地西泮10～20mg静脉注射，使患者迅速入睡后电复律。

（3）药物复律：适用于无明显血流动力学障碍者，静脉应用利多卡因、胺碘酮、普罗帕酮或普鲁卡因胺。有器质性心脏病或心功能不全的患者，慎用利多卡因，不应使用索他洛尔、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫。急性心肌梗死血流动力学稳定的持续性单形室速可选用静脉利多卡因、胺碘酮、普鲁卡因胺和索他洛尔治疗，加速性室性自主心律、偶发室性期前收缩可予观察。心衰患者血流动力学稳定的持续性室速，首选胺碘酮，其次利多卡因，无效者电复律。

2）去除病因和诱因。

二、预防复发

预防室速复发的治疗，就是应用抗心律失常药物或非药物治疗的方法，达到根治室速或减少室速发生的目的。

1．预防复发治疗的方法

1）药物预防。抗心律失常药物预防室速发生的药物治疗方案有两种：①指导性药物治疗。②经验性药物治疗。在电生理检查下或动态心电图监测下指导性应用抗心律失常药物已成为国外许多治疗或研究中心的常规方法，然而，指导性药物治疗在预防室性心律失常中的作用尚不能肯定。ESVEM试验对486例持续性室速病人研究指导性Ⅰ类抗心律失常药物或索他洛尔对心律失常复发率及猝死率的影响，结果发现Ⅰ类抗心律失常药物治疗组在1年内心律失常复发率＞40%，猝死率＞10%。尽管索他洛尔治疗组1年内心律失常复发率只有20%，但4年内猝死率可高达50%。Steinbeck等报道经验性应用美托洛尔预防室速或室颤的作用与在电生理指导下应用普罗帕酮、氟卡尼、丙毗胺、索他洛尔和胺碘酮等药的作用相似。有研究结果显示，经验性应用胺碘酮组2年内的生存率（78%）要高于经电生理或动态心电图检查指导性应用Ⅰ类抗心律失常药物组（52%）。

在过去的20年中，一些随机对照的临床试验对应用各种抗心律失常药物能否降低高危病人死亡率进行了研究，结果显示除了β受体阻滞剂以外，对其他任何一种药物都难以确定其有降低死亡率的作用，研究结果表明，β受体阻滞剂能使心肌梗死存活者的死亡率降低20%，其有益作用可能是通过抗心律失常而降低了猝死的发生。对一些在心肌梗死后预防性应用Ⅰ类抗心律失常药物的研究作荟萃分析后发现所有该类药物均显著地增加死亡率。Julian等在较早期的一项包括1456例心肌梗死后患者的研究中发现，每日应用320mg索他洛尔组患者的2年内死亡率为18%，虽低于安慰剂组，但两组间的差别无统计学意义。Waldo等于1996年报道口服索他洛尔能明显增加心肌梗死后左室功能不全病人的死亡率。自1987—1997年共有13项在急性心肌梗死后随机心衰病人中预防性应用胺碘酮的临床试验；通过对这共计6553例的13项研究进行荟萃分析发现，胺碘酮可使总体死亡率减少13%～15%，心律失常性死亡或猝死率减少29%，从而肯定了预防性应用胺碘酮的作用。通过对不良反应的分析，这项荟萃分析发现胺碘酮致甲状腺功能减退、甲状腺功能亢进、周围神经病、肺浸润、心动过缓和肝功能损害的发生率分别为7.0%、1.4%、0.5%、1.6%、2.4%和1.0%,2年内的停药率为41%，其中只有1/3是因副作用而停药。该荟萃分析还发现，对不同类型病人，胺碘酮减少相对危险性的程度相似，具有心律失常高危因素的病人可从胺碘酮预防性治疗中获得最大的绝对益处。例如，心功能Ⅲ～Ⅳ级的病人每年心律失常性死亡的危险性为12.2%，使这个危险性减低29%，则可以在每100个病人治疗年中避免3.5例死亡。

综上所述，心肌梗死后应用抗心律失常药物预防室速发生，应首选β受体阻滞剂。如LVEF明显降低（≤0.35）应选用胺碘酮。如胺碘酮不能耐受，可考虑选用索他洛尔等其他Ⅲ类抗心律失常药物，但后者的降低死亡率的作用尚有待于进一步证实。

2）置入式自动复律除颤器（ICD）。1980年第1台ICD试用于临床，1985年获得美国FDA批准在临床上正式应用。此后，ICD的置入数每年递增。1996年，在全球范围内共置入44000台，1997年已超过50000台。早期一系列的研究已证实了ICD对猝死的预防有着极为重要的作用，早期研究报道置入ICD后，1年内猝死的存活率为96%,5年内为92%;1年内总生存率为92%,5年内为74%。Powell等于1993年报道，150例置入ICD病人的总体死亡率为29%，明显低于指导性应用抗心律失常药物病人的死亡率（62%）。对于LVEF≤40%的病人，ICD降低死亡率的作用最为明显，对于LVEF＞0.40的病人，尽管未置入ICD，其生存率也要高于LVEF≤0.40且置入了ICD的病人。1997年报道的AVID试验的结果显示，与药物治疗组（主要为胺碘酮，少数为索他洛尔）相比，ICD组在1年、2年和3年的死亡率分别降低了39%、27%和31%，从而证实了ICD比Ⅲ类抗心律失常药（特别是胺碘酮）更具有优越性。

根据近年来的试验结果，美国心脏医师协会/北美起搏和电生理学会（ACC/NASPE）于1998年规定了ICD的应用指征：①室速或室颤所致的心脏骤停，无一过性或可逆性原因可寻。②自发的持续性室速。③原因不明的晕厥，电生理检查能诱发出室颤或血流动力学明显异常的持续性室速，经药物治疗无效、不能耐受，或患者更希望置入ICD（此点AVID试验并不强调）。④非持续性室速，伴有冠状动脉疾病、原有左室功能不全、电生理检查能诱发出不能被Ⅰ类抗心律失常药物抑制的室颤或持续性室速。虽然目前已达成共识，对心脏骤停和大多数持续性室速的病人，ICD为首选治疗方案，但约有1/3的病人仍需抗心律失常药物（如胺碘酮或索他洛尔等）治疗，以减少ICD放电或其他心律失常（如心房颤动）的发生次数。

2008 ACC/AHA/HRS关于永久性起搏器、除颤器和再同步化治疗装置的最新指南中ICD的植入指征：

ICD在成人患者中的应用。

Ⅰ类：①室颤或血流动力学不稳定的持续室速引起的心脏骤停存活者，经过仔细评估明确原因且完全排除可逆因素后。②合并自发持续室速的器质性心脏病患者，无论血流动力学是否稳定。③不明原因的晕厥患者，伴随电生理检查诱发的临床相关血流动力学不稳定持续室速或室颤。④心肌梗死所致LVEF＜35%，且心肌梗死40d以上，NYHA Ⅱ或Ⅲ级患者。⑤NYHA Ⅱ或Ⅲ级，LVEF≤35%的非缺血性心肌病患者。⑥心肌梗死所致LVEF＜30%，且心肌梗死40d以上，NYHA Ⅰ级患者。⑦心肌梗死所致非持续室速，LVEF＜40%且电生理检查诱发出室颤或持续室速。

Ⅱa类：①不明原因晕厥患者，伴随明显左室功能障碍和非缺血性扩张性心肌病。②心室功能正常或接近正常的持续室速患者。③伴随≥1个心脏性猝死（sudden cardiac death, SCD）主要危险因子的肥厚型心肌病患者。④伴随≥1个SCD主要危险因子的致心律失常性右室发育不良/心肌病（ARVD/C）患者。⑤服用β受体阻滞剂期间有晕厥和（或）VT史的长QT综合征患者。⑥等待心脏移植的非住院患者。⑦有晕厥史的Brugada综合征患者。⑧没有引起心脏骤停，但有明确室速记录的Brugada综合征患者。⑨服用β受体阻滞剂期间有晕厥和（或）记录到持续室速的儿茶酚胺敏感的多形性室速患者。⑩心脏肉瘤病、巨细胞心肌炎或Chagas疾病。

Ⅱb类：①LVEF≤35%且NYHAⅠ级的非缺血性心肌病患者。②有SCD危险因素的长QT综合征患者。③合并严重器质性心脏病的晕厥患者，全面的有创和无创检查不能明确病因的情况下。④有猝死史的家族性心肌病患者。⑤左心室心肌致密化不全患者。

Ⅲ类：①满足以上Ⅰ、Ⅱa和Ⅱb类指征，但患者不能以较好的功能状态生存1年以上时。②无休止室速或室颤患者。③存在明显的精神疾病，且可能由于ICD植入而加重，或不能进行系统的随访者。④NYHA Ⅳ级，不适合心脏移植或心脏再同步化治疗（cardiac re-synchronization therapy, CRT）的顽固性充血性心力衰竭患者。⑤不合并器质性心脏病的不明原因晕厥患者，且无诱发的室性心律失常。⑥手术或导管消融（如合并WPW综合征的房性心律失常、RVOT或LVOT、特发性室速，或无器质性心脏病的分支相关性室速）可治愈的室颤或室速患者。⑦无器质性心脏病患者，由完全可逆因素（如电解质紊乱、药物或创伤）引起的室性快速性心律失常。

ICD在儿童和先心病患者中的应用。

Ⅰ类：①明确病因且除外可逆因素后的心脏骤停存活者。②经过血流动力学和电生理评价的先心病患者，存在症状性持续室速时。部分患者可考虑导管消融或手术修补。

Ⅱa类：反复出现不明原因晕厥的先心病患者，合并心室功能障碍或电生理检查可诱发室性心律失常时。

Ⅱb类：反复晕厥的复杂先心病患者，合并严重心室功能障碍，且全面的有创和无创评价不能明确病因时。

Ⅲ类：全部同上一部分“ICD植入指征”的Ⅲ类。

3）外科手术消融治疗。室速的外科治疗主要是经手术切除室壁瘤或室速起源病灶组织，或切断折返环，消除室速发生。应用最广泛且成功率最高的是在室速起源部位的心内膜做1～2cm深的切口以切断折返环。这种手术对控制室速可取得良好的短期和长期疗效。在手术后存活者中，约90%患者的室速可得到满意控制，其中单用心内膜切割术者占66%～85%，其余需合并应用抗心律失常药物。术后室速不能控制的因素包括有多个室速的起源部位，无孤立的室壁瘤和右束支阻滞图形的室速。

限制手术治疗广泛应用的主要问题是手术死亡率高（平均14%）。术后早期死亡的主要原因是心衰，预期增加手术危险性的因素有前壁十下壁心肌梗死，LVEF＜20%，原有心脏手术的病史。前降支单支闭塞伴单纯前壁心肌梗死病人的手术危险性较低，据报道手术死亡率仅为5%。由于外科手术治疗的死亡率较高，因而手术治疗只是作为二线治疗手段，用于那些室速发作时有严重的血流动力学障碍、且抗心律失常药物治疗无效的病人，也可用于室速频繁发生和在急性心肌梗死早期即出现持续性室速的病人。室速伴有冠状动脉病变的患者，如有心肌缺血的证据，在行手术消融室速时也须行冠状动脉搭桥术。

4）导管消融根治室速。导管射频消融根治室性心动过速主要适用于室速反复发生、药物难以控制、无明显器质性心脏病的年轻患者。最适合于消融治疗的室速类型为：①起源于右室流出道的室速，其心电图的特征为左束支传导阻滞伴电轴向下或向右偏。②起源于左室近室间隔部位的室速，心电图表现为右束支阻滞伴电轴左偏。射频消融治疗这两种室速的成功率可＞90%。

目前对于由冠状动脉疾病、特别是陈旧性心肌梗死所致的室速是否为导管射频消融治疗的指征尚未达成共识，一般认为只适用于药物不能控制的频繁不断发作的室速（incessant VT）和已置入ICD、但室速反复发生致装置频繁放电的病人。对这类室速，导管射频消融治疗相当困难，且疗效不确切，目前大多数有经验的治疗中心报道的成功率只有60%～70%。

2．室性心律失常治疗方案的选择

在确定室性心律失常的治疗方案之前，首先要考虑心律失常的类型；其次要考虑患者有无基础心脏病及心功能状态；第三要考虑患者有无临床症状及症状的严重程度，一般来说，对无症状或只有心悸等轻微症状者常无需特殊治疗；第四要考虑有无一过性或可逆性病因，如有，则首先需针对病因治疗；第五需确定患者有无猝死的危险因素，有高危因素者往往需要更积极的治疗；第六，对临床预后意义不明确者，可行电生理检查，如能诱发出持续性室速或室颤者，常是ICD治疗的适应证。室性心律失常治疗方案的选择可参阅图3-10。

1）症状轻微或无症状、猝死危险性低的病人：对有室性期前收缩或非持续性室速而无症状者，只要其心功能正常，就不需特殊治疗。主要是对病人进行解释安慰，说明长期预后良好。有心悸症状但心功能正常的室性期前收缩病人也有良好的预后，Kennedy等对65例有心悸症状的室性期前收缩病人追踪观察7.5年，仅发现1例死亡。对这类病人也只需进行解释安慰，或仅给予镇静剂或β受体阻滞剂以缓解症状。对一些症状较重或顾虑较多的病人，仅靠解释安慰常难以奏效，常常需要给予抗心律失常药物如索他洛尔治疗，治疗的目的只是为了缓解症状而不是消除心律失常。

2）猝死危险性高的非持续性室速病人：对有非持续性室速的心肌梗死病人，在梗死后的数周内须仔细评价确定心律失常的危险性。对于LVEF≤0.40或有室壁瘤的病人，可根据晚电位的结果决定进一步的处理方案。晚电位阴性者，常不需特殊的抗心律失常治疗措施，也无进行电生理检查的必要；晚电位阳性者，建议行电生理检查，电生理检查能诱发出持续性单型性室速的病人，猝死危险性很高，MADIT试验对该类病人追踪观察27个月，发现ICD治疗组的死亡率比经验性胺碘酮治疗组的死亡率下降了54%，故应首选ICD治疗。条件不允许者，可选用胺碘酮或索他洛尔治疗。对于电生理检查不能诱发出持续性室速病人，猝死的危险性相对较低，只需进行解释安慰，或给予β受体阻滞剂治疗，也可酌情考虑给予胺碘酮或索他洛尔治疗。

3．有持续性室速的病人

对于无器质性心脏病的病人，如无症状，可只需进行解释安慰，或只给予β受体阻滞剂治疗；有症状者可给予其他抗心律失常药物治疗，药物难以控制且有射频消融指征者，可行射频消融治疗；如有血流动力学障碍特别是有晕厥发生者，可在抗心律失常药物治疗的基础上给予ICD治疗。伴有持续性室速的心肌病病人的预后很差，猝死率很高，是给予ICD治疗的强烈指征，因为这些病人对抗心律失常药物反应不佳且易出现毒副作用。但置入ICD后能否改善生存率尚未定论。根据AVID试验的结果，对于有持续性室速和晕厥、且LVEF≤0.35的冠心病患者，ICD比胺碘酮治疗更具有优越性，而对LVEF＞0.35者，ICD比胺碘酮治疗并无更多益处。因此对后者只需选用胺碘酮或索他洛尔治疗即可，如电生理检查可诱发出持续性室速，也可选用ICD。

4．心脏骤停幸存者

心脏骤停幸存者猝死率很高，室颤复苏成功者两年内室颤复发率为30%。由室速或室颤所致的心脏骤停，如无一过性或可去除的病因（急性心肌缺血包括急性心肌梗死早期、电解质紊乱、药物中毒等），是置入ICD的强烈指征。

（成威）